本帖最后由 独孤求亮 于 2018-6-25 13:59 编辑
本文来自【焦点杂志】 毛欣杰/文 关于近视与假性近视、散瞳验光与缩瞳验光等概念的理解
很多眼部问题的所在都是由晶状体引起的,医师们对状体既爱又恨,因为通过它的形状变化会引起屈光度数改变,实现变焦,而且速度极快。但是对它的变化规律又难以提摸,从而易引发各种问题。
近视
首先,共同讨论一下最基本的概念一一什么是近视?
依据书本上的定义,在调节放松的状态下无穷远处的物体成像在视网膜前面。那么什么是“调节放松的状态下”是看远处时调节放松,还是可以用药物使调节放松?对应的两个结果就是小瞳验光结果和散瞳验光结果。
例:9岁儿童小瞳验光结采是A:-100D.使用阿托品散瞳验光结果是B+0.50D.缩瞳验光结果是C:050D请问他的屈光状态是近视还是远視
答:上述的变化其实是晶状体受药效改变而引起的
散瞳验光结果的度数是远视,并不代表患儿是远视眼因为只要没用阿托品,存在一定的调节张力,会使屈光状态往近视方向变化,成为近视的屈光状态
这里切入两个概念一自然生理状态和非自然生理状
态。举例说明,非自然生理状态,如使用阿托品散瞳,睫状肌被完全麻痹,瞳孔放大,这种状态是自然状态的吗?
显然不是,在不用药物的情况下不会出现这种现象,除非是其他眼病的影响。自然生理状态是在不用药物,可以长期存在的稳定的生理状态,比如小瞳验光时眼的屈光状态和缩瞳验光时眼的屈光状态都是自然生理状态,而散瞳验光时眼的屈光状态是非自然的生理状态。近视的状态应该是自然生理状态下的,所以小瞳验光结果和缩瞳验光结果都是自然的、可长期保持的。
假性近视,通俗地讲就是可放松的调节紧张。睫状肌痉挛
是可以放松的,自然产生的假象也可以随之消失
是不是使用阿托品之后度数可以降低的近视就是假性近视呢?善案庭定的,因
因为阿托品可以放松张力性调节,而
张力性调节在药效过后依旧会反弹,它在自然生理条件下是无法消除的。所以在阿托品散
瞳下降低的近视度数不全
部是假性近视度数,而是需要去掉调节张力的度数。所以可放松的调节紧张的判断标准是:0状肌环费土原药效
消失的过程后减少的近视度数,就是我们平时所说的“散+恢复小瞳的过程后减少的近视度数”,注意前后两次
近视度数都是在自然生理状态下测试的,而不是在散镰状态下测试的。
调节紧张的原因可以分为器质性的,如能影响控制肌
肉的神经传导系统的疾病,甚至视网膜炎、脑部肿瘤等
另一个更常见的是功能性原因,如远视眼的调节动用过多视觉任务过重、视疲劳。验配度数过高的近视眼镜,其实就变成了远视状态,调节动用过多,易形成调节紧张。
节紧张是晶状体张力的过度,近视是眼轴的变长,不是同概念。眼轴的变长,即可以从远视状态变成正视,正
视再变成近视,在这一过程中调节紧张一直可能出现,并不是近视时才出现的,而且远视状态下的调节紧张更多
近视时反而变少。所以近视不是由“假性近视”而来
例:9岁儿童小瞳验光结果是A:1.00D,使用阿托品散瞳脸光结果是B+0.5OD.缩瞠验光鲒果是C:O.5①D,请问患儿有没有假性近视,度数是多少?
答:本人的观点是,小瞳验光结果和缩瞳验光结果的
差值才是假性近视,是可以放松的近视,是可以消失
的近视。
近视眼患儿的配镜有小瞳验光结果、散瞳验光结果
缩瞳验光结果,以缩瞳验光的度数作为配镜的参考最合理。临床上,大部分10岁以上的近视眼患儿都采用院视方法放松调节
结果和缩瞳验光结果差异不大时,直
采用小瞳验光结果作为配镜处方的参考,但并不是“全部采用这种方法。当然,能使用阿托品散瞳是最好的,但根据可操作性和散瞳带来的生活影响,个人觉得10岁以惠儿的止视,可以用综合输光雾视的方法放松调节,但在一些特殊情兄下还是需要散瞳的,如矫正视力不好、检度数和主觉验光度数差别大、眼位考虑、验光过程中度数变化大、 NRAPRA数值异常、首次检查者(尤其是首次进行届光检查者),这些情况下可主观验光后先进行调节检直,在发现 NRA/PRA异常后再安排睫状肌麻痹散瞳,可以荐使用环戊通快速散撞替代阿托品的效果。医嘱,使用散端药剂需要有一定目的,不能为散缠而散瞳
是否近视、远视都要散验光后再进行縮瞳验光呢?
眼晴是由品状体、悬韧带和睫状肌组成调节器官。睫
状肌可以紧张,也可以放松,当看无穷远的时候,睫状肌是放松的,但不一定是最放松的状态。通过主观验光的雾视过程,给睫状肌按摩按摩,让它尽量放松(小瞳验光若放松不了就使用散瞳药剂或睫状肌麻痹剂麻痹睫状肌时瘫成一滩的睫状肌是最放松的(散瞳验光)。慢慢地就像是逐渐醒酒的过程,睫状肌所受到散瞳药剂的作用越来越小,直到最后药效全无,肌肉又恢复一定的张力,此状态下的验光就是缩瞳验光结果。
麻痹的睫状肌在药效减少的过程中是怎样的一种情况
所有患儿药效减少的过程都是一样的吗?答案是不一样由于外界的环境不同,有的戴眼镜,有的不戴镜,有的患有斜视等等,本文只分析不同屈光状态对药效减少过程的近视眼看远,调节是放松的,因为请节后视物更模糊
而远视眼看远处不清晰,就会动用调节,调节后就能够清晰地看见远处的物体,所以远祝时不戴眼镜是存在调节刺激和反应的
近视眼睡状肌麻痹的恢复过程没有受到调节刺激的影
响,睫状肌的麻痹恢复是很正常的,药效过后,这时眼的状态就是很自然的状态,缩瞳后验光,反映的是放松的自然状态下的验光结果,因此缩瞳验光结果可以作为配镜处方最后的参考。
由于远视眼睫状肌麻痹的恢复过程没戴眼镜,这时就
需要动用调节来达到清晰视物的目的,在此过程中不断受到调节刺激,睫状肌也会做出反应。就像在醒酒的过程中人受到外界的刺激后,牌气会越来越激动,最终酒醒后,但因为受刺激发过脾气,肌肉反而比自然状态时更紧张。所以远视眼的缩瞳验光结果往往出现远祝度数偏低的现象比实际的自然状态需要更多的调节张力。远视眼的缩瞳验光结果的度数不够准确,此时的眼不是自然状态。解决的办法是在眼还处于建状肌麻痹的状态时就佩二副远视
片,佩戴以后看远处时可以不用调节,睫状肌麻痹的恢复过程不受调节刺数的影响,恢复后的睫状肌就处于自然的放松状态。所以,远视眼散睡后不进行缩验光,而是在散睡验光后就进行配镜。至少中、高度远视散瞳后是可以直接配镜的,而低度远视可选择缩瞳后配镜。
散瞳验光后该配多少度?
如果我们采用散瞳验光度数配镜,这叫对散睡验光处
方的全矫配镜,这时由于睫状肌逐新侠复一定的张力,晶状体屈光力逐渐增大,药效过后,戴上眼镜后其实是近视的效果,相当于近视欠矫,矫正视力当然不好。对调节性内斜视的病人采取这样的配镜原则,其实就是睫状肌球病后佩戴
眼镜
处于近视欠矫
不会引起过多的调节性
内斜视。需要指出一点,在这种配镜原則下,配镜后矫正视力并不是最佳视力,视力会稍差一点,往往达不到10视光师基本上都明白全矫、欠矫、过矫的概念,即按
数字的大小或相等来定义,也就是是度数刚好、度数不足度数过多。仔细想想,这三个概念是配镜处方相对于验光处方来定义的,没有参考点就没有全矫、欠矫和过矫的概如散验光度数是+7000,配镜度数为+7.00D,这个配镜处方对于散瞳验光处方而言就是全矫。等阿托品药效过后进行缩瞳验光,验光处方度数为+6.00D,这时相较散瞳后的配镜处方+700D而言,称为对缩瞳验光处方的过矫。如散瞳验光度数是-700D,配镜度数为-7.00D,这个配镜处方对于散瞳验光处方而言就是全矫。等阿托品药姆
效过后进行缩瞳验光,验光处方度数为-750D,这时相较散瞳后的配镜处方-700D而言,称为对缩瞳验光处方的欠矫。所以同一副眼镜,同一个配镜处方,可能是散瞳验光架异
处方的全矫,也可能是对缩撞验光处方的过娇或欠矫
例
A:配镜处方+300D相对于验光处方+4.0OD,是欠矫B:配镜处方300D相对于验光处方-400D,是欠矫但A:由于调节的关系,虽然是远视欠矫,但远、视
旱x后
力一般都很好。
B:近视欠矫,远视力一般会下降,近视力好
Sno
可见远视的欠矫和近视的欠矫的含义和结果都不同
如果把远视度数、平光、近视度数画在同一条轴线
如下所示
你会发现,远税的欠矫和近视的过质是同一个方向
而远视的过矫和近视的欠矫是同一个方向,网一个方向意味若配镜的效果相同,如远视的过矫和近祝的欠矫都会引起远视力下降
该如何保证散瞳验光后配镜,在睫状肌麻痹恢复后,有了一定调节张力的情况下达到视力最佳呢?
有一种常用的办法,在散瞳验光处方的基础上减去一定的调节张力量,二股是+100+1500。但是这个数值不能保证睫状肌麻痹恢复后达到视力最佳,因为每个人的调节张力量不同,提供的只是可能的度数,要通过散瞳验光和小瞳验光的差值来选择度数,或根据远视的度数来选择。因为这个度数是估计的,并不准确,但误差不大,在能够接受的范围,所以远视眼可以在散睡验光处方的基础上减去+1.00-+1.50D,作为配镜处方。
上述方法较简单,但是临床个体具有复杂性,该减去多少调节张力量需要个性化,可以参考患儿弱视程度、散瞳检影度数和小瞳检影度数、儿童年龄、眼位。经验可能存在误差,可以在缩瞳后进行必要的评估,判断处方是否合适而进行修正,评估的指标示包括:瞳孔恢复后远、近矮正视力,戴镜的远、近眼位,弱视的疗效,双眼视觉功能相关的检查结果,佩戴者对度数接受度和主观感受。如谭估不合适,需要再次调整镜片度数。所以,散瞳验光直接配镜后的一个月,非常有必要对患儿戴镜情况再次随访检查还有一种参考方法,远视眼散唑验光后按照散瞳验光处方进行配镜,并立即佩戴,等3-4周阿托品药效消失后再次缩瞳验光,此时的验光结果更符合自然放松状态,相较会更准确,也可以按上文的评估指标进行评估,判断配镜处方是否合适。这种方法的缺点是需要配两副眼镜,其中第一副镜片的佩戴时间可能很短。这种方法是否可行,需要按照上文的评估指标来验证,如果有可能将散瞳验光处方直接配镜的方法和这种需要两次配镜的方法进行对照研究,更有说服力。
需要注意的是,如内斜视等一些特殊的情况,临床常用的方法是散瞳后,按照散验光结果全矫配镜,戴镜3-6月,即使远矫正视力下降也要坚持佩戴,期间可以使用阿托品散撞来帮助孩子适应
除了调节刺般和反应会影响缩碰睫状肌麻痹的恢复过
程,如果近视眼在散撞后缩瞳的这段时间内过多、过强地正距离用眼,或存在双眼眼位异常的情况,也会影响缩瞳验光的结果。
综上所述,欠矫、全矫和过矫必须有个参考
对象,这
是相对于验光处方而言的,远视欠矫和近视欠矫的意义不同,按照规范说法,如配镜处方是对小瞳验光处方的远视过矫,配镜处方+1.000是对小瞳验光处方-0.500的近视欠矫或远视过矫。
近视眼缩瞳验光结果可以作为配镜处方最后的参考
远眼可以在验光处方的基磁上减去+100-+150D,作为配镜处方,中、高度远校数后可以直接配镜,任度
远夜可送择缩瞳后配镜。直接配镜的度数选择为状
痹验光处方+估计的生理调节张力量,为了评估估计的生理调节张力量是否合适,需要在睫状肌这剂药效完全消
失后复查,复查的必须项目有验光和眼位检查,及视功能和后续的弱视恢复情况检查。发玩正程力未达到最佳时
需要的情更换镜片度数,后续定期复查,每次复查都进行验光和0度数评估,直到达到最佳视力、最小生理调节张力正常眼位、最合适视功能、视恢复最好为止
从严格角度而言,近视和远视都可以来用这样的程
小瞳验光一睫状肌法验光一使用估计的生理调节张
力量直接配镜一药效后缩验光、精确评估原配镜度
数一判断是否需要调整镜片度数一后续随访
配镜并不简单,因为个性化、病理性、心理等多方面
因素影响,没有草全面的眼科学和光学知识很难为患
儿及家长提供合适的处方,因此,真正做好一位合格的视光师需要且行且学习。
本文是手机扫描下来的，如有错字漏字请多包涵
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发表于 2018-6-25 13:56
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发表于 2018-6-25 19:17
