【转贴】斜视帖子收集

胡家宝

斜视矫正眼镜最终可以摘掉吗
对于调节性内斜视戴镜矫正的儿童，大多数可以摘掉眼镜。戴镜斜视矫正以后，根据每次验光远视度数下降的情况，以内斜不复发为前提逐渐减低眼镜度数，同时合并弱视的儿童需进行弱视训练提高视力，恢复双眼单视功能。这样到了远视度数减少到不戴眼镜斜视眼也完全正位，视力和双眼单视功能都恢复正常，达到功能治愈的效果，眼镜也摘除了。
　　部分调节性内斜视儿童，戴镜半年以上眼位仍不能完全矫正的，经手术矫正斜视后再继续戴镜治疗弱视，巩固眼位，最终也多可以摘掉眼镜。
　　一般外斜视多合并有中高度近视，虽然外斜视可以通过戴镜矫正，但近视度数随着年龄增长多有继续增大的趋势，这样的患儿不容易摘掉眼镜。
　　总而言之，合并远视的内斜视，许多患儿最终可以摘掉眼镜，这主要是指轻、中度远视（＋3.00D～+6.00D)而言。大于＋6.00D以上的高度远视或近视为获得正常视力，多需终身戴镜。

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孩子得了斜视怎么办？
斜视，顾名思义就是原本应该相对称的两眼球位置出现了不对称，视功能产生一系列的生理、病理变化。

    怎么发现确定孩子有没有斜视呢？从发病时间上要注意几个特定时期：一是孩子出生睁眼后，观察其两眼眼球是否对称；再是孩子长到5—6个月抱起来看东西的时候有没有两眼眼球活动不同步同方向或歪头现象；三是2—3岁时有没有两眼眼球位置不对称。如有迹象，应立即到医院就诊。还有一种斜视是任何年龄都可以发生的，常见病因是头部外伤、感染和肿瘤。

    得了斜视怎么办？首先应该确诊斜视的性质，病变的程度，是否影响了视力。然后再根据不同情况制定治疗方案，治疗主要有配镜、用药、训练、手术等四个方面。需要强调的是，我们遇到许多斜视病儿家长，过多注重斜视眼位的纠正，而不太关心视力的正常与否，这是错误的。因为不少斜视都伴有不同程度的视力障碍，而视力的恢复要比矫治斜视困难得多。所以，许多斜视的矫治是一个综合治疗过程，需要时间和耐心。

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部分儿童斜视会自然恢复
童年时期的交叉眼(内斜视)能够影响正常的视力发育，但在一些儿童中，能够不经过治疗而自然恢复。在另外一些儿童中，不会自行解决而早期干预如眼肌的手术能够矫正这种交叉并帮助正常的视力发育。《先天内斜视观测性研究》是用来确定患有交叉眼但不需要手术能自愈的百分数，以及不能自行矫正需要手术的儿童的特征。根据研究指南，共有全美国的137名研究者参与了研究，并且组织了175名患者进行研究。研究中的患者为患有交叉眼的1-4个月大小的婴儿，并且随访到7个月。有170名患者的资料是完全的。在研究中，共有27名患者的交叉眼没有经过手术而在7个月最终检查时获得痊愈。但是，在患有持续性较重程度的交叉眼的患者中，只有6%能自愈。在患有间歇性、可变的或程度较轻的交叉的患者中，研究结果显示这种交叉经常能够自愈。但是，如果交叉角度较大，并且是持续的，这种自愈的机会就很小，并且这些患者将需要眼肌手术来较正这种斜视。

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恒定性外斜视

【概述】

    随着间歇性外斜视的进展，外斜突变为恒定性，即经常处于外斜状态。可以为交替性，即交替性外斜视，或一眼有注视倾向。如果外斜开始于视觉尚未发育成熟期，可以是单眼注视并有弱视。在大多数患者，外斜是由于间歇性外斜失去代偿而引起的，这些患者，一般无弱视。

    【治疗措施】

    1.矫正屈光不正  远视+2.00D+3.00，可酌情不给，+5.00D+6.00可酌情减少2～3D，无论远视散光或近视散光应矫正。          2.治疗弱视。

    3.正位视训练。

    4.手术治疗  年龄超过6个月的患儿，如有恒定性外科，应手术治疗，主要目的是尽可能恢复双眼单视，如一只眼弱视，建立双眼视无望，则手术目的仅为美容，术前勿需做其他治疗，随年龄增长，外斜有加大趋势，手术可在12岁以后做。 【临床表现】

    恒定性外斜视的临床表现，取决于其病因。可以是间歇性外斜视失去代偿，或一眼视力不好而发生外斜，即知觉性外斜视；或婴幼儿内科，手术做得迟，没有融合，而逐渐发展成外斜。        应行全面检查，测量看远及及看近斜视度，A-V征及侧位非共同性，此点很重要，因为有过短危险，检查注视性质，眼状肌麻痹验光，有无弱视。

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间歇性外斜视

概述】

    间歇性外斜视(intermitent exotropia)是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种斜视，是指视轴常常分开，最初是在看远时发生，当看远时，融合性散开幅度超过融全性集合幅度，即产生外斜，间歇性外斜视发生之前，先有外隐斜。

    【治疗措施】

    1.睫状肌麻痹屈光检查           有明显屈光不正，特别是散光和屈光参差的患者，为保证视网膜清晰像，应该全部矫正；外科伴有近视乾，应该全矫；外斜伴有远视者，矫正远视将减低调节性集合，使外斜增加，需要全矫还是部分矫正，要完全取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值，通常小于+2.00D婴幼儿，可不予矫正，较大患者为避免屈光性疲劳，矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼，调节减弱，如有远视，需要矫正，可以给最小度数以利于看近。         2.负球镜           用负镜矫正间歇性外斜视，可做为一暂时性措施，或放于双焦点镜上半部，以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部，以治疗集合不足，刺激其调节性集合，控制外斜，这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。

    3.三棱镜及遮盖疗法           底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激，约有1/2～1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正，最近有人提出在间歇性外斜视初期，遮盖为一良好的非手术治疗方法，用这种方法治疗，大约40%患者其显斜(看远)可以变为隐斜。早期的间歇性外斜视，因为大部分时间为外隐斜，显斜次数不多，偏斜度不大，不主张手术治疗。

    4.手术治疗           对竭生外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。

    手术指征由融合控制情况，斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视，要尽快手术；赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者；Jampolsky谓15△以上；Hiles主张大于20△以上的偏斜，有明显的显斜成分和视觉失代偿者。从手术对视网膜对应的影响来看，间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰，可以发生异常视网膜对应及抑制，手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前，手术消除外斜。

    于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明，年龄愈小，手术后恢复正常双眼视的机率愈高，而大多数成年人术后即使眼位得到矫正，亦不能恢复正常双眼视功能。临床上掌握最佳手术时机并不容易，如果年龄太小，检查不合作，手术量不易掌握，使再手术率增高。认为4.5岁左右，智力正常的间歇性外斜视儿童，经反复训练，可配合一般眼位检查，此为手术合适时机。Jampolsky对竭生外斜视，不同年龄手术。结论：手术愈早，手术次数愈多，再手术率愈高，弱视和融合丢失的危险愈大。

    我们认为对进行性间歇性外斜儿童，偏斜度大于20△者，显斜期超过50%时间以上者，可根据其偏斜度大小，以及遮盖试验设计手术方案，若遮盖30～45分钟后，其偏斜度，看锭大于看近至少15△，做双侧外直肌后徙，手术量可根据每个医师试验、方法而定。若遮盖试验，看近斜角大于看远斜角至少15△，并小于55△，可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术。如外斜大于55△，可做三条肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手术。若外斜大于70△，做双侧后徙-截腱手术。

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对于所谓侧位非共同性问题，应予以特殊考虑，若患者向左侧及右侧注视时，斜视度比第一眼位小至少20%，则有明显过矫危险，特别是对视力尚未发育成熟的患者，为此，对侧位非共同性患者，应避免做双侧外直肌后徙术，如对非主眼做后徙-截腱术，应每侧少做1mm。

    对视力尚未成熟的患儿，应主张欠矫，因轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视。相反，如果患者视力已发育成熟，轻度过矫10～20△是理想的，它最终将产生稳定的结果。过适在于25△，即使在视觉成熟患者亦应避免，这样的过矫可形成盲点综合征，妨碍术后融合。

    如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能过强引起，在做水平斜视手术同时，亦可做功能过强肌内减弱术，若上斜肌及下斜都有功能过强，则减弱任何一个斜肌均为禁忌。

    5.过矫的处理  有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%。外斜术后，立即发生大度数过矫，患者应在24小时内再次手术，因为有可能发生肌肉丢失或滑脱，外直肌与内直肌相比，不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱，也可发生明显过矫，但过矫量不如前者大。

    内斜是共同性的，可等待观察，术后10～15△内斜时，可完全消失。外斜术后小量过矫，还要取决患者年龄。视力尚未成熟儿童有小量过矫，应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视。若患者无注视倾向，可行交替遮盖，有中度注视倾向可行遮盖治疗。此外应再行验光，有远视应全矫，看近偏斜度较大，应用缩瞳剂或双焦点镜治疗。经上述治疗4个月，视力未做多少量，要象对待一位新患者一样，不能单纯恢复以前的外斜手术。

    对视力成熟患过矫20△是理想的，术后6周仍有20△内斜，可行2次手术，手术时间应在第一次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要，如发现牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。

    6.欠矫的处理  外科术后残留大度数外斜大于15～20△，可在第一次术后6～8周内行2次手术，这种情况应做为一个新病例来考虑。若残余斜度看远斜角等于看近斜角，第一次术式为后徙-截腱术，则另一眼可做同样的手术；第一次术式为双侧外直肌后徙，可做一侧外直肌边缘性肌切开合并同侧内直肌截腱。若残余外斜看远角大于看近斜角，第一次术式为双侧外直肌后徙术，则外直肌应再后徙或外直肌边缘性切开术；第一次术式为后徙-截腱术，可做另一眼外直肌后徙术。做外直肌第2次手术时，最好同时后徙颞侧球结膜，以防止瘢痕前移，抵消手术效果。

    对轻度欠矫患者，残余斜度小于15～18△，可用脱抑制及融合集合训练，使之达到隐斜状态。若患者为近视，应全部矫正，若为正视或远视，可用睫状肌麻痹剂以刺激调节性集合，使双眼正位，使用上述方法获得融合后，可减少滴药次数，3日1次，并持续2个月，同时使用基底向内三棱镜，其度数与欠矫度数一致，对视力成熟患者是有效的。 【临床表现】

    间歇性外斜视常常发生于儿童的早期，最初仅在看锭时发生，随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。，间歇性外斜视的显斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。间歇性外斜视在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，很快即发生抑制，并有异常视网膜对应。        常见症状是畏光，在户外日光下，常常闭合一眼，其原因不明，估计患者在户外看远处目标，无近处物体刺激以使两眼集合，亮的日光闪烁了视网膜，干扰了融合，患者由外隐斜变为明显，但是也不一定肯定这样患者闭一眼是为了避免复视，有可能的是亮的光线影响了间歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼闭合。

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间歇性外斜视可以合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。【辅助检查】

    应对所有斜视项目做检查，特点注意对具有诊断意义斜角测定，如看远时偏斜角，最好令患者注视>6m远处目标，以充分检查其外斜度数，确定外斜类型，因为治疗时机和治疗方法不同。测量时要矫正屈光不正，以控制其调节。若间歇性外斜视仅是在看远时出现，并且看远斜角大于看近斜角至少在15△，应做遮盖试验，一眼遮盖30～45分钟，当去掉遮盖时，两眼必须保持分离状态，即一眼去掉遮盖时，另一眼必须通用遮眼板挡住，打开时用三棱镜匀替遮盖试验迅速测量看近斜度，然后再查看远斜度，不让患者有融合机会，将其结果与遮盖前的斜度相比较。Burian和Franceschetti观察一组237例外科患者，仅有10例为分开过程型。由此看来，大部分外斜患者看远斜角大于看近斜角，应归于类似分开过强型。        测量上转及下转的偏斜度，确定有无A-V征。

    测量向左侧及向右侧注视时斜角，是否有任何侧位的非同性(lateral          incomitance)问题，从定义上讲，侧位非共同性是指外斜患者，向两侧看时，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，临床实践证明，有侧位非共同性患者，很容易手术过矫，并造成内科V征。

    检查立体视锐：患者在隐斜期，也必须测量其立体视，如立体视不正常，说明间歇期显斜所引起立体视下降，数月内立体视继续下降则有力说明是手术矫正间歇性外斜视的手术指征。

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原发性非调节性内斜视

【概述】

    先天性内斜视(congenital esotropia)一般在生后或生后数日内发生内斜，因患儿父母很少在新生儿时期就诊，故临床上很少见到先天性内斜视，多见的是生后早期发现有斜视。因为患儿父母对婴儿一岁以内的双眼眼位情况，常常不能作出准确客观的判断，有可能把双眼视轴平等的不稳定性，误认为是先天性内斜。此外在婴儿时期，由于鼻部尚未发育完善，多有内眦赘皮及假性斜视，也容易造成混淆。有些后天性调节性斜视，也可以在这个时候发生，以上这些，都可引起诊断上的混乱。

    【诊断】

    1.大多数先天性内斜视患者：第一眼位有交替注视(alternate            fixation)，双眼视力相等，向两侧看时有交叉注视(图1)，即向右看时，左眼注视，向左看时，右眼注视。少数患者无交替性注视，斜视眼可发生弱视(amblyopia)，弱视发生率约占40%，并且弱视程度很深，伴有旁中心注视。           

    图1  交叉注视

    ⑴向右看时，左眼注视  ⑵向左看时，右眼注视

    2.斜视角大；一般大于30△，约有50%患者超过50△，远近距离斜视角相等，且稳定，不受调节影响，偶见斜角在几个月内有明显改变。应该注意的           ，患儿两眼常常不能外展，但这不是双眼外展神经麻痹，而是继发于交叉注视的结果。另一种情况是，先天性内斜视患儿偏斜度较大，且有弱视，但无交叉注视，此容易将有旁中心注视眼误认为是一侧外展神经麻痹。事实上，先天性单侧或双侧外展神经麻痹是很少见的。

    先天性内斜也应与眼球后退综合征、Mobius综合征、外展神经麻痹来鉴别，其鉴别方法如下：①将患儿头部固定于直立位，使患儿头部轻微地水平快速及缓慢转动，给迷路以刺激，尤其是水平半规管，瞬间可出现一细微的外展运动，发能密切观察，可以发现；②将有交叉性注视的先天性内斜患儿，包括一眼数日，则另一眼可产生外展运动；③牵引试验，在全身麻醉下，有交叉注视的先天性内斜患儿，牵引试验正常，外展时被动性阻力。如麻醉加深时，内斜视可以消失，并且可呈现外斜。

    3.常合并垂直性斜视：先天性内斜视患儿至2～3岁时，可出现分离性垂直性斜视(dissociated           vertival deviation,DVD)，表现为非注视眼上转、外旋，注视眼下转、内旋；78%患者伴有下斜肌功能过强；还可见眼球震颤，为旋转性或水平性，震颤有时是隐性的，仅仅在遮盖一眼后出现，或在内收时眼震减轻，外展时眼震增加。

    4.睫状肌麻痹屈光检查证明轻度、中度远视占90%，双眼屈光相近似，散光或近视也可存在。

    5.AC/A正常。

    6.①测量斜视角，由于婴幼儿不易做三棱镜遮盖试验，常用Hirschberg和Krimsky方法测量，令患儿注视灯光，用基底向外三棱镜看用多大度数能将角膜反光点映在角膜中央即为斜角。②散瞳验光。③较大儿童做知觉试验。

    【治疗措施】

    1.远视大于+2.00D应予以矫正。

    2.有弱视者，可用遮盖治疗。交替遮盖对少数弱视患者有效，对防止抑制及异常视网膜对应无效，因为在婴儿时期，只有双眼正位，或至少10△以内斜视才能产生双眼单视。所以对先天性内斜视患儿早期，用交替遮盖数年，以后训练融合，再做手术是不对的。

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  3.小于1.50D者可用强缩瞳剂，一日1次，共2～3周，当患儿≥6个月，并能交替注视时，可以考虑手术。

    4.手术治疗，先天性内斜视治疗主要是手术矫正眼位，争论是何时，如何施行手术。Parks、Taylor、Costenbader主张手术应在6～12个月内进行，Parks认为在6～12月期间施行手术要比12～18月期间施行手术术后恢复融合功能的机会要我。von          Noorden、Jampolsky等人根据研究材料证明，先天性内斜视在1岁以后手术矫正眼位，可以获得两眼融合。他们认为，在2岁以前矫正眼位，获得双眼中心性融合的百分率不高于生后12～18月期间进行手术者。此外，他们的研究更进一步证明，若手术后应用眼镜矫正，即用三棱镜或负球镜以矫正术后残余斜度，则可明显增加双眼中心性融合率；约53%的患儿术后使用眼镜矫正，可获得双眼中心性融合，而单纯手术者则仅为6%。再者，小于1岁的患儿，在检查、诊断与精确测量方面都有一定困难，如果术前准备不充分，则术后更易发生过矫正或矫正不足，所以大多数眼科医师认为施行手术的最好时机应在生后12～18月期间进行。最迟不宜大于2周岁。Parks认为先天性内斜视术后即使视轴平行，也不能有很好的立体视，只能获得周边融合(peripheral          fusion)，而无中心性融合，即所谓单眼注视综合征(monofixation          syndrome)，此点亦很重要，因为它可以防止内斜复发或变为外斜视。

    手术术式包括双眼内直肌后徙(recession)或内直肌后徙合并外直肌截腱(resection)。斜角50～75△做三条水平肌肉，斜角为70～90△可做双眼四条水平直肌，下斜肌功能过强，常行下斜肌后徙。对4岁以内小儿，矫正先天性内斜视在10△以内，再大一些儿童，可以欠矫15△，目的是幼儿恢复双眼视机会。年龄较大儿童则为美容矫正，若患者无双眼视，则术后数年将发生外斜，如残余15△内斜，则可推迟外斜发生。术后10～30年发生外斜，不是否定手术的理由，因为外斜亦可再次手术，先天性内斜视获得双眼单视，必须早期手术，才能保持双眼正位，先天性内斜视治疗以后，还可以发生调节性内斜视及弱视，所以患儿在术后5年内必须严密随访观察，并给予适当治疗。

    【临床表现】

    先天性的斜视的临床特征是偏斜角大，斜视角稳定，伴有眼球运动异常。先天性内斜视可发生在全身正常小儿，也可发生在大脑麻痹和脑积水婴幼儿，发生在脑损伤患儿，其斜角多有变异随年龄增长，斜角可消失，偶有6月～1岁时，内斜视可以变为外斜。

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原发性共同性内斜视

【概述】

    共内性斜视(concomitant strabismus)是指双眼视轴分离，眼外肌其神经支配的无品质性病变，在各个方向，不论何眼为注视眼，其偏斜度均相等。非共同性斜视，依注视眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注视时，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜视的主要原因。其他原因有眼外肌牵制(restriction)神经支配异常，例如眼球后退综合征，以及A-V征等。原发性共同性内斜视(primary concomitant esotropia)分为调节及非调节性两大类。调节性内斜及分屈光性及高AC/A两种。

    【治疗措施】

    1.屈光性调节性内斜视：

    应该适当矫正屈光不正，以恢复双眼单视功能。至于如何矫正。依照年龄有所不同。

    年龄在4～5月以内婴儿的内斜视，包括间歇性内斜视，如远视在+2.00D以上，就配戴眼镜，包括全部检查影结果，再加上+1.50D附加度数。因为婴儿几乎全是看近，要测量瞳距大小，有时需要使用弹力带子。

    过去有一种错误概念，即多数婴儿是远视，随年龄增大，远视度数逐渐减少，事实上只有10%的1岁以内婴儿为双侧远视在+2.00以上，并且远视随年龄增长有增加的趋势，而不是减少，直到7周岁以后，远视度数才逐渐减少。

    4月～4岁婴幼儿，如有内斜，屈光度数有大于+1.50D，对检影结果全部予以矫正，但不附加度数。

    4岁上以儿童，如有内斜，应该给以最小度数镜片，以产生双眼单视、内隐斜以及最佳视力。治疗目的是内隐斜，而不是完全正位。因为患儿处于内隐斜状态，可以保持、训练并增加融合性散开幅度。在4岁儿童，如果将检影度数全部矫正，可能达不到最好视力，如果度数稍微减少，视力可以提高，并有双眼视，但不能为增加视力将远视度数减少过多，这样患儿可呈间歇性内斜视，立体视觉可遭到永久性损害。

    若患儿调节性内斜视已发展恒定性内斜视，有单眼注视倾向，且有弱视，应该对检影度数予以全部矫正，包扎健眼，治疗弱视，一旦视力恢复，应做脱抑制及融合性散开训练，以恢复双眼单视。

    如患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矫正屈光不正，治疗调节性内斜视之外，仍需手术治疗。

    高AC/A调节性内斜视

    2.高AC/A调节性内斜视：(hige AC/A accommodative esotropia)

    4～5月以内婴幼儿，应配戴眼镜。将全部检影度数予以矫正，再际加+1.50D，但不需要双焦点镜，因为婴幼儿视力主要是近用。

    5岁儿童，应将检影度数全部矫正，再加+3.00D的双焦点镜。所附加的度数，位置一定准确，应位于下睑的上缘处，它与老光镜不同，如果双焦点镜位置太低，则无效果。

    如戴眼镜后，仍有残余内斜，应再予验光，若度数相差大于+1.0D，应重新配镜。

    大一点婴儿3个月复查一次，2～5岁幼儿6个月复查一次，5岁以后每1年复合一次，复查时应作检影检查，在4～5岁幼儿，如果度数相差大于+1.0D，应予换镜。

    和屈光性调节性内斜视一样，高AC/A调节性内斜视，严重问题是弱视。屈光矫正后，应定期随访，避免产生发育性弱视(development           amblyopia)。若患者未随访，可发生发发育性弱视，则治疗措施应强有力，遮盖治疗是首选方法，如果患儿不愿做遮盖治疗，也可做压抑疗法。

    如果患儿年龄已超过5岁，可以适当减少双焦点镜度数0.75～1.0D，目的是维持融合，并使看近时处于内隐斜状态。这样可以训练融合散开能力，等患儿已达到9～10岁时，可以去掉双焦点镜，但仍应做正位视(orthoptic)训练，解除抑制，训练其融合散开能力。