眼科常识350问

胡家宝

309.眼袋是怎样形成的?
下眼睑周围皮肤的松弛，皱纹的出现，眶隔脂肪的堆积、突出，均是造成眼部衰老臃肿的征象，通常称之为眼袋。眼袋多发生在中老年人，男女均可发生。其形成的原因是随着人的年龄增长，下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜及眶隔脂肪均出现退行性改变，皮肤松弛，皱纹增多，眼轮匝肌及眶隔向下松垂、疝出，在下眼睑形成眼袋。

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310.去除眼袋有哪些方法?
眼袋整形术常用的手术方法主要有两种切口的选择，即皮肤切口和结膜切口。临床上最常用的是皮肤切口眼袋整形术，包括皮瓣法和肌皮瓣法，适应于中老年性下睑眼袋，无其他脏器病变，能耐受手术者；也适应于确有眶隔脂肪松垂、疝出的年轻患者；另外，属单纯皮肤松弛型或单纯眼轮匝肌肥厚型，且迫切要求手术者，亦可考虑手术，但必须向患者交待，术后效果可能不理想，对于因纹眼线失败后要求手术修整者，亦可考虑用此法修整。临床上另一种手术方法是下睑结膜切口入路法，常适用于年龄较轻，皮肤松弛不明显，但已有下睑眶隔脂肪膨出的患者。采用结膜面切口，单纯切除多余的眶隔脂肪，即能达到满意的效果，而且睑缘皮肤不留切口痕迹，很容易被患者接受。

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311.为什么年龄稍大眼睑周围最容易出现皱纹?
人体全身性老化过程从30岁后开始出现，表现为出现皱纹、肌肉萎缩、身高变短、色素聚积和新生物出现等。但老化过程最易和最早发生的是面部皱纹的出现。随着年龄的增大，皮肤和皮下组织发生一系列形态组织学方面的变化，这些变化首先出现在面部的眼睑区，它的进展常比面部其他部位严重，因为眼睑皮肤是人体最菲薄的皮肤之一，有很多皱折，其皮下为蜂窝状薄而疏松的结缔组织。眼睑皮肤老化在组织学上的变化是细胞脱水和变薄，棘层肥厚角化，真皮胶质减少，弹性纤维消失。随之形态方面的变化是皮肤变薄，失去弹性，皱纹增多，眼睑皮肤松弛下垂，甚至超过睑缘，遮盖部分眼裂，影响视野，外眦出现鱼尾纹，眼轮匝肌变薄松弛，眶隔松弛及眶内脂肪膨出，下眼睑出现眼袋。人体的老化过程与年龄、体质、遗传、生活环境、生活习惯、工作性质、心理与营养状况有关。长期在日照下工作，营养摄入不合理，不良的生活习惯，面部各器官使用不当的人面部最早出现皱纹。眼睑周围皱纹的出现，与面部长期暴露于外，熬夜少眠，不善于用眼，及眼睑本身的解剖生理结构有很密切的关系。

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312.眼睑周围的皱纹可以去除吗?
眼睑周围的皱纹和面部其他地方的皱纹一样，一般分为可逆性皱纹与不可逆性皱纹两大类。可逆性皱纹是指皮肤弹性纤维存在，在眼睑周围皮肤出现细小的皱纹，这种皱纹一般不需手术，用生活美容的方法即可去除。不可逆性皱纹是指皮肤弹性纤维已断裂，在眼睑周围皮肤出现的比较深、比较粗的皱纹，这种皮肤皱纹一般用生活美容的方法很难见效，必须用手术整形的方法去除。

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313.为什么有的人会出现上眼皮下垂?
上眼皮下垂，又称上睑下垂，是指提起上眼睑的肌肉功能部分或全部丧失，以致上睑部分或完全不能上提，当双眼平视前方时，上眼睑遮盖角膜上缘超过2mm以上。提上睑的肌肉有提上睑肌和Müler氏肌，提上睑肌由动眼神经支配，Müler氏肌受颈交感神经支配，当这二个肌肉的功能不全或丧失时，就会出现上眼皮下垂。上睑下垂按其原因可分为先天性和后天性两类。先天性上睑下垂为提上睑肌残缺或动眼神经核发育不全所致。出生后即有，多为双侧性，常有遗传因素。如果是提上睑肌残缺所引起的上睑下垂，则通常表现为单纯性上睑下垂，如果是因神经核发育不全所致的，则常常合并有其他眼部异常，如内眦赘皮、小睑裂、斜视等。后天性上睑下垂按其病因又可分为以下几种：(1)动眼神经麻痹性上睑下垂:由动眼神经或神经核受损所致，通常为单侧性，常伴有眼球运动障碍，有时有复视。(2)交感神经麻痹性上睑下垂:为交感神经麻痹的部分症状，多见于颈部手术、外伤与甲状腺患者。表现为上睑轻度下垂、下睑位置略高形成小睑裂，眼球后陷，瞳孔缩小，构成Horner氏综合征。(3)肌源性上睑下垂:常见于重症肌无力及进行性眼外肌麻痹，重症肌无力引起的上睑下垂，其程度随着疲劳而加重，晨起时轻，晚间、疲劳时加重，注射新斯的明后，症状明显改善。(4)机械性上睑下垂:由于眼睑本身的病变，如肿瘤、淀粉样变、严重沙眼、炎症水肿、外伤、组织增殖（象皮病）等所致。除直接破坏提上睑肌外，还由于病变使眼睑肥大，导致机械性下垂。另外有一种原因不明的上睑下垂，即老年肌病性上睑下垂，为原发性肌肉萎缩所致，且为双侧性，年老女性多见。

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314.上眼皮下垂可以治疗吗?
上眼皮下垂的治疗应根据不同的原因，施以不同的治疗方法。对先天性上睑下垂者，以手术矫正颇为有效，后天性上睑下垂者则应针对不同的致病原因进行治疗。如肌营养不良、全眼肌麻痹或提睑后出现复视的病例，不宜作手术矫正。重症肌无力性一般不应手术，如果只局限于眼睑，药物治疗效果不理想或不能接受时则可以考虑手术矫正。麻痹性上睑下垂经保守治疗半年至一年后，如无效可以行手术治疗，但合并其他眼外肌麻痹，提睑后出现复视则不应立即进行手术，以免在术后因出现复视对患者生活、工作妨碍更大，得不偿失。外伤所引起的提上睑肌断离，应在外伤手术修正伤口时，及时寻找肌断端进行修复，否则应在局部反应消退后再行手术矫正，一般待瘢痕稳定，大约于伤后3个月才适宜作手术。

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315.常用的上睑下垂手术有哪些，各自的优缺点及适应症是什么?
提上睑肌缩短术:经过无数术者的改良，现在的手术方法变化很多，大致可分为经结膜切口（内切口法）和经皮肤切口（外切口法）或结膜和皮肤联合切口的方法。适应于双侧或单侧轻度或中度先天性上睑下垂，且提上睑肌仍有部分功能者（提上睑肌的肌力在5mm或5 mm以上）。亦可用于后天引起的腱膜性上睑下垂。此种手术方法保持了肌肉原有的行走与运动方向，是比较符合眼睛的生理要求的，术后效果也比较理想。但是，此法仅限于提上睑肌有部分功能的轻、中度的上睑下垂，如提上睑肌功能较差（提上睑肌肌力不足5mm），进行提上睑肌缩短或再加肌止缘前移，手术效果可能不理想，如该肌功能完全缺失，则更难奏效，勉强进行大量肌缩短，术后会导致严重睑闭合不全、复视等严重并发症。(2)额肌提吊术:额肌提吊术有两种方式：一种是利用各种材料或组织的帮助将睑板和额肌联结起来，间接利用额肌肌力，矫正上睑下垂。目前应用的材料和组织有自体宽筋膜、皮肤、肌肉、同种异体硬脑膜、同种异体巩膜、丝线、银线、不锈钢线、硅胶条等。其中以自体宽筋膜较好，它植入后不会被排斥，不会延长，手术后睑裂高度和眼睑形态稳定。缺点是患者大腿要多作一切口，不易被患者接受，术者也觉麻烦，而且患者要利用额肌收缩抬眉使睑裂开大，所以术后患者有不同程度抬眉现象。使用异体硬脑膜或异体巩膜提吊，但数年后睑裂又慢慢下垂，或睑的某部分出现变形，也有少数因植入组织较早被吸收或纤维化而失去疗效。丝线近期矫正效果很好，手术操作方便，但维持时间比异体硬脑膜或巩膜短得多，目前已基本不采用。另一种方法是直接利用额肌，作成额肌瓣，下移与上睑板缝合固定，直接用额肌肌力提上睑矫正睑下垂，称为额肌肌瓣直接悬吊术，这一方法不用通过中间联结物起作用，避免了间接利用额肌的缺点，适用于额肌功能良好，先天性或后天性上睑下垂，尤其对严重的上睑下垂效果好，亦可用于其他手术方法矫正上睑下垂失败的病例。由于其手术为动式，患者在治疗后不仅能睁眼，而且能闭眼，此外，额部的深皱纹在手术后可自然消失，使额部显得宽阔、平坦，且患者在术后还可获得重睑的美容效果。由于上睑下垂的原因及具体情况各异，所以到目前为止，还没有一种能完全适合矫正所有上睑下垂的手术方式。应该注意的是，尽管采用适合于某种情况的术式，但因患者的个体差异及术者不同，术后效果也会有差异。然而在相同情况下采用不同术式有时也会得到同样效果，所以在选择手术方式时除应遵循一般原则外，还应结合术者本身的临床经验。

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316.眼睛过小或过大可以治疗吗?
眼睛过小和眼睛过大都可以用手术整形的方法进行矫正。矫正小眼症，必须将内眦及外眦开大，必要时还需做内眦韧带固定术以矫正眶距增宽，或还需做上睑下垂矫正术。先天性小眼症由于既有睑裂狭小、严重的内眦赘皮，又常合并内眦间距增宽和上睑下垂，因此手术需分次进行。手术时期宜选择在学龄前，此时鼻骨发育已逐渐完善，外观特别是内眦间距可能有所改善。单纯的小眼症只需同时进行外眦成形术和墨氏手术矫正内眦赘皮开大眼裂即可。如合并有上睑下垂，可在6～12个月后进行上睑下垂矫正术。对于有明显的内眦间距增宽、严重的内眦赘皮的小眼综合征者，墨氏法为当前效果最好的方法，它不仅可矫正内眦赘皮，而且还可以矫正内眦间距宽度，并且手术后无垂直疤痕通过内眦部，不会产生新的内眦赘皮；其缺点是手术后疤痕较明显，要一年后方才逐渐恢复。 Von Ammon氏外眦开大术是一种简单、最常用的外眦成形术，它可使睑裂获得永久性放大；但此手术开大程度有限。如外眦切口过大，穹窿部和球结膜的松弛不够，而强行缝合切口，则在眦角开大的区域出现球结膜外翻的红色边缘，影响外观且产生睑裂闭合不全。用整形手术矫正睑裂过大症的目的，一方面是预防或治疗睑裂过大而引起的暴露性角膜炎，同时也是为了美容的需要。手术方法有单纯缝合术和Fucks法睑裂缩短术。单纯缝合术适合于单纯轻度睑裂过大者，手术操作简单，但术后易复发，目前临床上已很少采用。Fucks法睑裂缩短术适用于麻痹性睑外翻所致睑裂过大者，亦可适用于因眼球缺如、眼睑皮肤松弛，无法支持义眼者，目前Fucks法睑裂缩短术在临床上运用较多，效果亦较好。

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317.眼睑内翻、外翻可以手术吗?
眼睑内翻是指睑缘向内卷曲所致的睑缘位置异常的一种眼病，按其发病原因可分为瘢痕性睑内翻与非瘢痕性睑内翻两类。眼睑内翻使睫毛和睑缘皮肤触及眼球，造成角膜和球结膜损伤，重症者可致视力严重减退，甚至失明，因此应及早采取手术方法治疗。临床上常根据不同类型的睑内翻，采取不同的手术方式。眼睑外翻根据其病因可分为瘢痕性睑外翻、老年性睑外翻、麻痹性睑外翻和痉挛性睑外翻。临床上对睑外翻的治疗除针对病因治疗外，还可以根据不同的情况，采取不同的手术方法进行治疗。

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318.翼状胬肉手术疗法有哪些，各自的优缺点及适应症有哪些?
翼状胬肉头部结膜下移植术:适应于胬肉较薄、充血较轻者。此种手术方法操作较简单，但术后局部易形成皱褶，较肥厚，易复发，目前已很少采用。(2)翼状胬肉单纯切除术:适应于翼状胬肉侵入角膜较多，且为进行性胬肉或接近瞳孔缘威胁患眼视功能者，或对白内障、角膜移植术切口有影响或手术后会刺激翼状胬肉发展者，或胬肉有碍患者美观者。此种手术方法操作亦较简单，手术时间相对较短，但术后易复发。(3)翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术:适应于翼状胬肉较大且较充血肥厚、生长较快者，或翼状胬肉切除术中结膜缺失较多者。此手术方法操作相对较复杂，并有一定难度，且用于移植的结膜瓣特别要预防正反面颠倒，但手术效果较好，术后复发率相对较低。(4)翼状胬肉切除及带蒂结膜瓣移植术:此种手术方法亦适用于胬肉较肥厚充血、生长较快者。由于结膜富有弹性和很好的依从性，利用这一特性可将邻接翼状胬肉切除区的球结膜分离，作适当的松解剪开后进行移位移植，以修复暴露的巩膜区。此法不会出现结膜瓣被反转，且血液供应好，被移植的结膜生长愈合较快。缺点是结膜被牵拉移位时可能有一定张力，故缝合伤口时应良好对位以免结膜伤口裂开。总之，翼状胬肉不论采用哪一种方法，都有复发的可能，因此事先一定要向患者交待清楚。为防止胬肉术后复发，在初次手术时，对各个步骤的要点，如胬肉的剥离、胬肉下方组织的清理、巩膜的暴露或结膜移植片的采用，都应慎重处理。术后辅助治疗对预防复发也有一定的效果。如术后用0.5%～2.5%的可的松眼液滴眼，每天4次，持续1个月，可减少新生血管；1：2000噻替派溶液滴眼，每天4次，持续1～3个月；或采用X线或β线照射，对防止胬肉复发，都能收到一定的效果。