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胡家宝

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术前对于手术后能否出现复视应当进行充分估计以免术后出现新的不适。手术后产生复视多为视网膜异常对应及融合无力所致，因此术前检查视网膜对应和融合力对于手术效果的预测有重要意义。

    总之，术前详细地询问病史、检查视功能、测量斜视觚扩瞳验光等对于正确地制定手术方案，取得良好的治疗效果是十分必要的，必须认真全面地进行检测。

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如何防治新生儿斜视
斜视即两眼视物不协调。新生儿早期因眼肌调节功能不良，常有一时性斜视过程(生理性斜视)，但如不及时纠正，长期如此有可能发展成为斜视症。

    下列方法可以防治斜视：

    (1)注意儿头位置，不要使其长期偏向一侧。

    (2)小儿对红色反应较敏感，所以可在小床正中上方挂上一个红色带有响声的玩具，定期摇动，使听、视觉结合起来，有利于新生儿双侧眼肌动作的协调训练，从而起到防治斜视的作用。

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如何发现斜视
  斜视可分为“真性斜视”与“隐性斜视”，所谓真性斜视是永久性的眼位眼位不正；隐性斜视是眼位暂时偏斜，但用心看物体时，眼位可回到正常情形。斜视有四种基本型态，分别是：内斜视、外斜视、上斜视和下斜视。
　　
    可以用手电筒照眼睛来检查；正常眼睛可以看到角膜上有光反射，若眼位是正的是“假性斜视”，则光反射点在瞳孔中央；若是“真性斜视”，则光反射点偏离瞳孔中央。

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孩子斜视怎么办
斜视，顾名思义就是原本应该相对称的两眼球位置出现了不对称，视功能产生一系列的生理、病理变化。
　　
    怎么发现确定孩子有没有斜视呢？从发病时间上要注意几个特定时期：一是孩子出生睁眼后，观察其两眼眼球是否对称；再是孩子长到５—６个月抱起来看东西的时候有没有两眼眼球活动不同步同方向或歪头现象；三是２—３岁时有没有两眼眼球位置不对称。如有迹象，应立即到医院就诊。还有一种斜视是任何年龄都可以发生的，常见病因是头部外伤、感染和肿瘤。
　　
    得了斜视怎么办？首先应该确诊斜视的性质，病变的程度，是否影响了视力。然后再根据不同情况制定治疗方案，治疗主要有配镜、用药、训练、手术等四个方面。需要强调的是，我们遇到许多斜视病儿家长，过多注重斜视眼位的纠正，而不太关心视力的正常与否，这是错误的。因为不少斜视都伴有不同程度的视力障碍，而视力的恢复要比矫治斜视困难得多。所以，许多斜视的矫治是一个综合治疗过程，需要时间和耐心。

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哪些斜视需手术治疗
临床上除了完全由远视眼调节过度、辐辏过强引起的调节性内斜，戴镜可以使斜视全部矫正外，其他各类斜视基本都需要手术矫正。斜视手术后获得一定程度的融合功能将有利于维持眼球正位，眼球正位可使部分病人恢复正常的或一定程度的立体视，特别是间歇性或新近发病患者可望获得良好的双眼单视功能。故不论何种斜视，用保守方法及训练疗法无效时，如手术可使眼肌恢复正常协调一致的功能，斜视不但在原位时变为正位，而且各方向运动时同步一致，能双眼单视，有立体视，手术无不良并发症者，都可手术。

    隐斜或间歇性斜视的患者，常述眼疲劳，严重影响工作，一旦保守治疗（如戴负镜片或三棱镜等）失败，也可考虑手术治疗。手术矫正眼位能够减少过度集合，消除过度调节，使视疲劳症状减轻、消失。

    有些患者为了消除复视或提高视力，常表现出代偿头位。头位偏、斜颈较重，影响美观，如手术能解决代偿头位且无并发症，也可作为斜视手术适应症。

    麻痹性斜视或其他非共同性及共同性斜视时，患者常诉有复视，经戴镜及保守疗法半年以上无效时，可通过斜视手术消除复视，恢复一个或多个诊断眼位的双眼单视。如斜视手术仅能使眼位正位或基本正位，达到一定的美容目的，且术前病人已理解的，也可作为斜视手术适应症。

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斜视18问
1.眼球为什么会运动？
    每只眼有6根眼外肌，包括上、下、左、右4条直肌和上、下2条斜肌。在动眼神经和外展、滑车神经的支配下眼外肌的协同运动导致眼球运动。
　　
    2.什么是隐斜？
    隐斜又称潜在性斜视。多数人眼球具有偏斜趋势，但由于具有正常的融合功能而仍能维持双眼单视，不显露斜视，而当融合被打破时，双眼视轴有分离倾向。例如遮盖单眼时，就会表现出偏斜。隐斜时常会不经意时流露出来，而在双眼注视时消失。

    3.什么是斜视？
    当两眼运动协调、平衡时，两眼停留在正常的相关位置，也就是两眼能够保持对准固定点，或者当两眼看无限远时两眼眼轴保持平行。当眼球位置或运动异常引起双眼视轴分离时就称为斜视。

    4.斜视怎样分型？
    根据眼位分为内斜视和外斜视；根据眼外肌及其支配神经有无器质性病变、斜视角是否相等分为共同性斜视和非共同性斜视。

    5.什么是“斗鸡眼”、“斜巴眼”？
    “斗鸡眼”是内斜视的别称。“斜巴眼”是外斜视的俗称。

    6.斜视病史要注意什么？
    发病年龄；诱因；发展情况；家族史。

    7.为什么要早期发现斜视？
    通过散瞳验光可区分出斜视是由相应的屈光不正引起（继发性斜视），还是由肌肉不平衡引起（原发性斜视），前者应矫正屈光不正，后者应早期手术治疗。只有早期治疗，才有可能治疗，并获得最佳的视力。

    8.为什么要了解斜视发生的年龄？
    因为可以根据斜视发生的年龄,进行治疗方法的选择和预后的估计。

    9.怎样进行简单的斜视定性？
    遮盖试验。

    10.斜视角检查有哪些方法？
    角膜光点反映法；斜视计测量法；三棱镜测量法；马氏杆加遮盖法；同视机检查法。

    11.麻痹性斜视有何表现？
    眼球运动受限；代偿头位；复视； 第二斜视角>第一斜视角；眼性眩晕。

    12.什么是假性斜视？
    貌似斜视，但双眼视轴无分离。
    可由于：瞳孔距离过大或过小；内眦赘皮；Kappa角过大等引起。

    13.发现斜视后要作哪些检查？
    眼前后节检查；眼运动检查；视力及屈光检查；遮盖试验；斜视角检查；全身检查。

    14.大脑病变可引起斜视吗？
    脑的炎症，外伤，先天异常，肿瘤等都可引起。

    15.隐斜怎样治疗？
    10度以内者可用三棱镜矫正；超过10度者采用手术治疗。
    由于近视等引起的外隐斜或外斜也可采用训练斗鸡眼的方式。

    16.共同性斜视怎样治疗？
    矫正屈光不正；
    治疗弱视眼；
    正位视训练，遮盖好眼，训练坏眼，遮盖需要完全遮盖；
    手术治疗。

    17.斜视什么时候手术最好？
    一般不要超过7岁；
    间歇性外斜视：3～5岁；
    恒定性外斜视：1岁之内；
    非调节性内斜视：1—2岁；
    麻痹性斜视：先行非手术疗法6个月。

    18.何谓斜视的功能治愈？
    视远视近均为正位；双眼视觉建立良好。

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内斜视术后的调节性内斜视可预测
许多患内斜视的婴儿在手术矫正后发生了调节性内斜视。美国研究人员发现，这种现象有可能是原来婴儿期内斜视的后遗症，而不是暴露了业已存在的眼病。
　　
    术后调节性内斜视的危险因素包括远视加重、矫正延迟和体视差等。
　　
    得克萨斯大学西南医学中心的研究人员在80名接受了内斜视校正术的儿童中，发现48名儿童发生了调节性内斜视，患儿发生这种情况时的平均年龄为33个月。研究人员对12种危险因素进行分析，其中包括发病年龄、开始时的内斜视情况、矫正时的年龄、矫正是否延迟、术前配镜、弱视、二次手术、远视增加和体视差等。分析结果显示，上述因素中，只有远视增加、矫正延迟和体视差是有意义的危险因素。
　　
    研究人员指出，这些患儿发生调节性内斜视的平均年龄为术后23个月，术前远视超过3.00D的患病率低。这两个现象说明调节性内斜视不可能是术前业已存在的疾病。他们认为，矫正延迟和体视差是危险因素这一点，可能反映了患儿的双眼感觉状态受损，这种情况使患儿有可能在低至中度的远视水平就发生调节性内斜视。
　　
    这项研究提示人们，在接受婴儿内斜视手术的病例中，早期识别那些有调节性内斜视危险的儿童，就可以进行早期预防和治疗。

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远视易引起内斜，近视易引起外斜？
正常人看远是不用调节的，看近时则需要用+3.0D的调节就够了。但对于远视者而言，看近所用的调节则需加上远视度数。眼睛看近物时产生近反射，调节的同时使双眼内转产生集合辐辏，高度远视的患者看物体比正常人多用调节，从而使其比正常人多产生辐辏，眼球呈现一种过度内转状态，也就出现了内斜视，这种情况多见于+2.0～+9.0D的远视儿童。其中内斜完全由调节过度引起者称为完全性调节性内斜，此种内斜戴远视眼镜可使内斜全部矫正；另一部分内斜除调节过度因素外，尚有眼外肌发育异常等因素，称为部分调节性内斜。戴镜后内斜只能部分矫正，残存内斜需手术治疗。

    近视眼特别是高度近视眼，看近时必须将物体放得很近才能看清，此时高度近视患者并不象正常人那样需要调节，而双眼同时看近必须用力辐辏，这样使眼的调节和集合辐辏发生了不协调，造成了眼睛的疲劳。为了避免疲劳，往往自行放弃集合辐辏，久而久之集合辐辏功能越来越弱，一只眼就会向外偏斜，发生了外斜视。外斜视的眼一般近视程度较另一眼更重，视力更低，平时看物多用好眼，造成斜视性弱视，双眼单视功能逐渐丧失，使外斜更加严重。

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部分儿童斜视不要治疗 结果尚好
童年时期的交叉眼(内斜视)能够影响正常的视力发育，但在一些儿童中，能够不经过治疗而自然恢复。在另外一些儿童中，不会自行解决而早期干预如眼肌的手术能够矫正这种交叉并帮助正常的视力发育。《先天内斜视观测性研究》是用来确定患有交叉眼但不需要手术能自愈的百分数，以及不能自行矫正需要手术的儿童的特征。根据研究指南，共有全美国的137名研究者参与了研究，并且组织了175名患者进行研究。研究中的患者为患有交叉眼的1-4个月大小的婴儿，并且随访到7个月。有170名患者的资料是完全的。在研究中，共有27名患者的交叉眼没有经过手术而在7个月最终检查时获得痊愈。但是，在患有持续性较重程度的交叉眼的患者中，只有6%能自愈。在患有间歇性、可变的或程度较轻的交叉的患者中，研究结果显示这种交叉经常能够自愈。但是，如果交叉角度较大，并且是持续的，这种自愈的机会就很小，并且这些患者将需要眼肌手术来较正这种斜视。

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外隐斜
疾病概述：

　　外隐斜（exophoria）是眼位有向外偏斜的倾向，平时可用矫正性融合反射所控制，使不出现偏斜并能保持双眼单视，一般外隐斜如超过5△可出现症状，但也要看患者的融合功能而定，如有人看近虽有10△隐隐斜，由于融合性辐辏好，可无症状，反之，有人看近外隐斜4△，属正常范围，但融合性辐辏差，反而出现视力疲劳。

病因病理：

　　1.中枢辐辏兴奋不足。

　　2.外直肌强或附着点靠前，内直肌较弱或附着点靠后，节制韧带肌间膜解剖异常。

　　3.近视性屈光不正，因远近距离均不用调节引起辐辏功能减退。

临床表现：

　　近距离工作不久就发生前额疼痛，眼睛酸痛，阅读不能持久，视物不清，串行、重叠、复视等症状，必须闭眼休息片刻再继续阅读，但不久又出现上述症状。严重者不能继续学习和工作。临床上，有时按屈光不正、青光眼或神经衰弱进行一系列检查，配戴矫正眼镜，但症状仍未解除。

治疗：

　　1.矫正屈光不正　青少年在睫状肌麻痹后验光，如有近视应完全矫正以加强调节，对消除外隐斜有较好的作用，如有近视散光，远视散光，混合散光均应矫正，以提高视力增加融合性辐辏功能，对治疗外隐斜也有帮助。

　　2.三棱镜底向外及同视机训练　主要增加融合性辐辏，对严重病便，收效不大。也可用铅笔做近点训练，即将笔尖由远移近到出现复视后再退回原处反复训练，以上训练如持之以恒对治疗外隐斜也有帮助。

　　3.配截底向内之三棱镜　戴底向内三棱镜，虽无增强肌肉的肌力，但在缓解视力疲劳方面效果显著。Parks(1975)特别赞赏此法，镜片处方以能消除症状之最小度数为限，矫正外隐斜度数的1/4～2/3，将棱镜分别置于一只眼或双眼前，棱镜底向内治疗视力疲劳，可以减轻症状，但也可能使融合性辐辏更差，症状再出现。

　　4.手术　以加强内直肌为主，行一眼或双眼内直肌加强术，内直肌每缩短1mm大致上矫正3～5△，波动范围约2△，手术治疗必须慎重，以看远时外隐斜度数亦大为适应证，如看远眼位正常，或有少量外隐斜，而看远外隐斜度数大，则术后可能出现以下二种情况：①术后症状虽然缓解或消失，但外隐斜和症状可复发。②术后看近症状消失，阅读可坚持，但看远出现同侧复视。Hermann(1981)对14例辐辏不足患者，进行双眼内直肌截除，术后发生看远时复视，建议用压贴三棱镜，底向外解除复视。