眼科常识350问

胡家宝

279.眼外伤的分级及急症处理原则是什么?
根据眼部受伤情况，按照眼外伤的分类可分为三级急症。（1） 一级急症：角膜化学烧伤、热烧伤、军事毒剂伤、眼球穿通伤合并眼球内容物脱出等。患者到达急诊室后，必须分秒必争，立即进行抢救。（2）二级急症：①眼球穿通伤但眼内容物未脱出、眼部爆炸伤、眼睑撕裂伤；②眼睑挫伤合并前房出血、晶体脱位、玻璃体出血、视网膜震荡、脉络膜裂伤；③眼部挤压伤；④角膜异物；⑤外伤性角膜溃疡合并绿脓杆菌感染；⑥眶蜂窝组织炎；⑦眼内炎、全眼炎；⑧交感性眼炎，急性辐射伤；⑨颅脑或颌面外伤后出现的急剧视力下降。详询病史，进行必要的检查，制定治疗方案，在情况不明之前，切忌草率手术。（3）三级急症：结膜下出血、眼内血肿、眼内异物伤、眶骨骨折、急性眼球突出、裂孔位于上方之视网膜脱离原因不明之视力急剧下降。属一般性急症，可在作出诊断后适当处理。对眼外伤的处理原则是分秒必争，现场救护。对一级急症如角膜化学烧伤、热烧伤、军事毒剂伤等必须不受场地限制，采取积极地、分秒必争的抢救。然后再送医院采用冲洗、中和液冲洗、药物治疗、球结膜切开冲洗、 前房穿刺或冲洗、激素的应用。对眼球穿通伤或破裂伤、眼内容物脱出等，必须立即送医院全面系统地探查伤口，不放过一个疑点，并彻底清除污染物，整复伤口，进行眼内组织损伤的处理，伤口的缝合、球结膜下注射抗生素、激素，结膜囊内涂抗生素眼膏，必要时用阿托品散瞳等治疗。对二级、三级急症的治疗，必须详询病史，进行必要的检查，采取对症处理的原则。

胡家宝

280.为什么在医学中眼科应用激光范围最广?
世界上第一台激光器发明后，由于激光具有波长的一致性、方向性好等优点，可以应用不同波长的激光，目标准确地针对眼球的不同组织发挥作用，所以在医学领域中首先应用于眼科，而且范围最广。现在已能应用红宝石(ruby)激光、氩离子(Aｒ+)激光、氪离子(Kｒ+)激光、染料(dye)激光、掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光和氟化氩(ArF)准分子激光等固体、气体和液体的激光器，治疗眼底、色素膜和屈光间质等部位的数十种有关眼部疾病，使不少原来十分复杂的手术趋于简化，甚至只需作简单的门诊治疗。不少传统疗法无法治愈的眼病得到治愈。不但能用激光治疗眼部疾病，而且也能用来诊断眼部疾病。历经30多年的开拓和发展，已经形成了激光医学的一门分支学科——激光眼科学。

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281.不同波长的激光对不同眼部组织的作用有何区别?
由于产生激光的介质不同，所发出激光的波长也有很大区别，如氩离子激光为蓝、绿二色，氪离子激光为绿、黄、红三色，红宝石激光为红色等。这些都是可见光，还有红外及紫外等不可见光激光，如氟化氩准分子激光是紫外光、半导体激光是红外光等等。那么不同波长的激光对眼组织的作用有什么区别呢?不同部位的眼组织，由于所含色素的不同，对不同波长激光的吸收存在明显差异。选择激光治疗时，首先应考虑到这种激光在其靶组织中有高的吸收率，而其所经过的路径上的屈光间质及其他组织对它的吸收越少越好。总的来说，黑色素对波长越短的光线吸收率越高，但差别不是很大;含氧血红蛋白对蓝、绿、黄光的吸收率很高，而对红光及红外光基本上不吸收；叶黄素则对蓝光有较高的吸收率。因此，兰、绿、黄光常用于虹膜、房角组织、视网膜色素上皮层及新生血管膜等，其中蓝光因能被叶黄素大量吸收，故不能用于黄斑区，以免损伤视网膜神经上皮层；红光及红外光虽然只能依赖于黑色素的吸收，但能穿透薄的出血到达脉络膜内层及视网膜色素上皮层，且不被叶黄素吸收、散射较少，故常用于屈光间质欠清、视网膜有薄的出血、黄斑区组织等，但对无色素或脱色素区效果较差，并且由于穿透性强而易于损害眼底深部组织。波长短于295nm 的紫外光则多为角膜组织所吸收，不能到达眼内组织，所以目前仅用于角膜手术。

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282.激光治疗眼病的原理是什么?
激光作用于眼球，并被组织吸收后，眼球组织会发生一系列的变化，这就是激光治疗的基础。眼球各层组织在吸收激光能量后产生的激光生物作用，主要有光致发热作用、光致化学作用、巨脉冲激光的强电场作用和光致压强作用。这四种作用是能够将激光用作光凝和光切等治疗眼病的主要机理。光致发热作用是指生物组织吸收激光能量后，将其光能转化为热能的过程，是激光治疗眼病中最常见的一种方法。因热致局部组织反应水平的不同，又有热致温热、凝固、汽化、穿孔和切割等一系列反应。影响眼组织反应水平的因素，除与激光功率密度有关外，还与受照组织对相应波长激光能量的吸收率大小、激光照射持续的时间等有关。光致发热作用还可导致压强和化学作用等二次理化反应。光致化学作用是指生物组织吸收激光能量并将光能转变成化学能所导致的化学反应。主要有四种类型：即光致分解、光致氧化、光致聚合和光致敏化。在眼科治疗中常见到的是光致分解和光致敏化。前者如用波长为193nm的ArF准分子激光作“冷光刀”来分解生物分子化学键，“切割”角膜。后者的典型例子是用光动力学疗法治疗视网膜母细胞瘤。一定功率密度的激光，还可以产生光致压强作用。这种压强的产生可有多种原因，如由激光辐射、热致汽化反冲、热致膨胀、膨胀致超声、场致散射、场致伸缩。这种光致压强可作用于眼部产生生物效应。

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283.连续激光气化、切割、打孔的原理是什么?
一般讲的“气化”，是指对病灶及赘生物进行烧灼，即进行表面气化。若为线状汽化即称为切割，若为点状气化即称为打孔。对于吸收相应能量的特定组织，进行气化时的深度与激光照射的时间和功率密度成正比。造成气化的原因主要是光致热作用，但光致化学分解也可切开组织，而眼科治疗时用的透切，则更主要的是由于压强作用或激光的高电场击穿所致。

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284.脉冲激光的透切原理是什么?
脉冲激光的透切原理，可以是光致发热作用，也可以是由于光致电场及光致压强作用。现在使用的Q开关Nd：YAG激光，可以对眼内的无色素组织施行光切术。Nd：YAG激光是波长为1064nm的近红外光，对于半透明的无色素组织，约有50%的吸收率，因而对眼底组织作用很小。临床上主要是用来对膜性的白内障等无色素组织进行透切。它是利用调Q方式，使激光脉冲宽度窄至毫微米级，从而达到高强度低能量的目的，主要利用其压强作用和强电场的击穿作用进行光切。由于持续时间极短，热驰豫时间几乎为零，所以切口处几乎无热损伤。至于Nd:YAG激光倍频后得到的Fd-Nd:YAG激光，由于其波长532nm与Aｒ+激光中的绿光（514.5nm）接近，所以其透切原理也是利用光致发热作用。

胡家宝

285.激光凝固的原理是什么?
激光照射到生物组织之后，主要是由于光致发热作用，也就是生物组织吸收激光能量，将光能转变为热能，部分是由于光致化学作用而产生热能，使照射组织产生损伤以致凝固。由于眼球是一个屈光系统，可见光范围内的激光能量大部分都能够通过眼屈光间质而到达眼底，并为眼底色素组织、氧化血红蛋白等所吸收，从而产生光凝固作用，进而形成组织的机化和粘连。临床上就是利用了这种凝固、粘连作用，封闭视网膜裂孔和封闭病变的血管等。

胡家宝

286.眼科用于治疗的激光器主要有哪些，各自的特点和治疗范围有什么不同?
红宝石激光是波长为694.3nm红色可见光固体激光器。可用于各类眼底疾病，如视网膜裂孔、周边视网膜变性、糖尿病性视网膜病变等。调Ｑ红宝石激光可施行光切术，治疗角膜瘢痕性混浊、瞳孔膜闭和闭锁、晶体前色素、虹膜囊肿，以及闭角型青光眼的周边虹膜切除术等。由于红光不易为氧化血红蛋白所吸收，所以对治疗眼内出血或血管性疾病的疗效不如氩离子激光为好。氩离子和氪离子激光是两种相似的气体激光器，前者能产生连续的波长为488.0nm的蓝光和514.5nm的绿光，后者能产生波长为520.8nm的绿光、568.2nm的黄光和647.1nm的红光。由于这五条谱线都能被色素组织强烈吸收而不损伤对可见光透明的屈光介质，因而能适用于红宝石激光的所有适应症。尤其是其中氩离子激光的蓝、绿光及氪离子激光的绿、黄光这四条谱线能为氧化血红蛋白所强烈吸收，因此还可用于治疗眼内血管及出血性疾病。因为氪离子激光的黄光和红光不易被叶黄素所吸收，对视网膜神经上层损害较小，因此用来治疗黄斑区病变较好。其中的红光还可透过视网膜浅层的出血而作用于色素上皮层，为其他波长激光所不能代替。染料激光的主要特点是其输出波长连续可调，并且既可连续输出，也可脉冲输出。目前比较成熟地运用于临床的是若丹明6G脉冲染料激光，波长为585.0nm和555.0nm，多用来治疗闭角型青光眼、继发性青光眼、虹膜膨隆、先天性瞳孔残膜等。由于染料激光在实际应用中波长难以连续可调，而且输出不太稳定，目前并未真正发挥出连续可调激光的特点，临床应用不多。Nd:YAG激光波长为1064nm，是一种不可见的红外光，不为眼内色素组织所吸收，所以用来治疗眼前节的无色素组织的病变。在调Q方式下的Nd:YAG激光，可以在极短的时间内集中相当大的能量，利用光致化学、光致电场、光致压强等作用来完成透明组织的透切。由于为时极短，所以不会产生热损伤，主要用于白内障囊膜切开术，周边虹膜切开术，玻璃体机化条松解术等。另有通过晶体转化将输出波长变为532nm的倍频Nd:YAG激光器，由于为绿色光，所以应用范围与前述几种绿光相同。因为是固体激光器，所以稳定性较气体激光器为好，体积小、重量轻。准分子激光器中应用于眼科临床的主要是氟化氩(ArF)激光，其输出波长为193nm的远紫外光，它的生物效应主要是利用光致化学作用中的光致分解作用，作为“冷刀”使生物分子键断裂。用这种刀施行光切术，其切割精度可达到μm级，其刀口损伤范围仅达nm级，而且由于无热效应而不会损伤邻近组织.所以现已运用于角膜手术，如角膜屈光手术、角膜疤痕去除等。

胡家宝

287.哪些青光眼可以用激光治疗?
对于闭角型青光眼，主要是做激光虹膜切除术，利用氩离子激光的热效应起到切割、打孔的作用，或以Nd:YAG激光的高能量、短时间所产生的冲击波来切割虹膜组织。前者对虹膜色素较深者为宜，后者不依赖色素吸收的热效应，透切成功率更高，若两者结合使用效果更好。对于慢性闭角型青光眼，房角入口窄、关闭范围大、“C”值低时，可利用连续波氩离子激光做周边虹膜成形术。另外，Ｑ开关红宝石激光及单脉冲染料激光也可以进行虹膜切除。对于瞳孔阻滞性青光眼，也可以施行激光虹膜切除术。对于新生血管性青光眼，主要是在青光眼前期(虹膜红变期)及之前，对病变眼底进行全视网膜光凝，防止虹膜新生血管的产生或使已产生的虹膜血管萎缩，从而防止新生血管性青光眼的发生。也可在前房角镜下直接光凝前房角的新生血管，以减缓房角内纤维血管膜的发生和房角闭塞，可与全视网膜光凝联合使用。

胡家宝

288.激光在白内障治疗中可起哪些作用?
前囊膜光切术：利用Nd:YAG激光在术前做前囊膜光切，代替术中截囊，不但可以缩短白内障摘除术的时间，减少手术难度，而且可以减小术后后囊发生不透明的潜在因素。尤其在晶体半脱位、晶体悬韧带软弱等情况下，可以避免对悬韧带产生压力，防止手术失败。后囊膜光切术：主要适用于白内障囊外摘除及人工晶体植入术后，后囊膜混浊引起视力减退，以代替后囊膜切开手术，重新恢复视力。后发障光切术：后发障是指白内障摘除术后或眼外伤后，晶体后囊混浊与残留的皮质形成的不透明膜。此类后发障由于厚度不一、张力较小，常需较多击射才能切开，所以不良反应较大。另外，现已用新型激光器(如铒激光)来代替超声波，在小切口白内障囊外摘除术中，进行晶体核的乳化，由于对角膜内皮没有明显损伤，故较超声波乳化为优。白内障摘除合并人工晶体植入术后，虹膜粘在人工晶体或晶体襻上等，也可以用Nd:YAG激光进行松解。