眼科常识350问

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259.有视野损害的病人如何使用助视器?
中心视野大约为30°，包括视网膜后极部的黄斑部、中心窝旁黄斑区。在视野损害中，中心、旁中心暗点是比较常见的。对这些患者的首要步骤应是验光,矫正屈光不正,然后再根据情况配用望远镜式远用助视器及各种近用助视器,如眼镜式助视器、手持放大镜、立式放大镜和压纸式放大镜。眼镜式注视器的优点是视野大,但对已使用手持放大镜者可继续使用或换用倍数更大的放大镜,特别是对需要局部仔细观察时比较方便。如仍不能满足需要的话,可使用近用望远镜或闭路电视系统。应当指出，在配助视器时应当知道中心暗点对放大作用的影响。当有中心暗点时,若注视的目标向前移近时,视网膜成像增大，视力增加，但中心暗点却因目标移近而变小。周边视野缩小是一个总称,我们这里探讨的是中心视野小于20°的中、重度周边视野缩小，如视网膜色素变性、进展性青光眼、某些视神经萎缩等。这些患者,有时尚保留了较好的中心视力。对于他们的处理,首先需矫正屈光不正。看远可使用远用望远镜式助视器,一般以2.5倍较合适,更高的倍数使可见的范围变得更小。这种望远镜只能在静止状态下间断使用,不能连续使用。因为视野范围小,没有留下自然视野的空间以供比较和定向。看近和阅读可使用眼镜式助视器。严重视野缩小者不宜使用眼镜助视器,可使用手持式、立式或压纸式放大镜。中心视力极差并有严重视野缩小的患者,如视野小于5°者,更需依靠视网膜锥细胞功能。偏盲分为同侧偏盲、上下偏盲及双颞侧偏盲,对他们目前没有理想的助视器,可以考虑三棱镜及反射镜装置,但均需经过长时间训练才能适应,效果也不太理想。

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260.严重低视力儿童为什么要尽早进行视觉训练?
多年以来，对儿童低视力未能给予足够的重视，但儿童低视力与一般低视力患者不同，儿童身体各部（包括眼部）机能均处于生长发育阶段，任何生理方面的缺陷，尤其是视觉方面的缺陷，对儿童身心的健康都会产生深刻的影响，所以要尽早进行视觉方面的训练。首先应该认识以下三点：第一，视觉的发育不能自然产生；第二，视功能的高低不单纯取决于所测视力的结果；第三，可以靠训练得到视觉效率的提高。小儿视觉的发育要靠“看”，看的越多，接受的信息越多,在大脑皮层中形成视觉记忆。正常小儿的视觉发育主要靠自己在日常生活中完成,而严重视觉损害小儿的这种训练，就不能靠自己，而要靠别人教他们如何利用他们的残余视力，以及认识及理解他们所能看到的一切。一般认为，低视力儿童应尽量使用残余视力，从感官接受训练来看，儿童用眼越多，其视觉功能发育越好，而且与全身其他感官亦有关。当眼球接触信息，传入大脑时，其他感官也将接受到的信息传入大脑，最后经过综合分析，才能做出正确的判断与认识。所以同时也要进行听觉和触觉方面的综合训练。视觉技能中的固定、注视、追踪，以及调节辐辏等能力，对正常小儿来讲，也是在日常生活中获得的。但在严重视力损害的小儿，这些视觉机能的形成就会受阻，并且视力损害的年龄越小，影响的程度越大。因此，对这种小儿视觉机能的训练就显得十分重要。设法使其接受更多的视觉刺激，提高并完善上述视觉技能。即使外界的视觉信息是模糊、变形或不完整的，大脑也可以把这些信息与听觉及其他感觉信息进行综合，对视觉产生补充与加强的作用，进而促进识别能力的发育与提高。

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261.低视力患者为什么要进行定向和活动训练?
定向和活动的概念，是指低视力患者独自行走或在他人帮助下通过环境的过程。定向是指患者对空间位置的认识，活动是指能够独立、安全有效地通过环境的运动能力。要能成功地活动，就要有较好的定向能力，患者要有空间概念，从部分到整体的概念，协调身体运动，建立空间关系等，这些都必须通过训练来完成。定向和活动训练的第一步是教患者不戴助视器而使用残余视力，学会搜寻目标、跟踪及追踪目标等，以便更有效地使用他们的残余视力，这样能使低视力患者更容易使用助视器。同时还要学会利用其他感觉(听、嗅、触等)来帮助模糊的视觉进行定向和活动。

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262.如何进行使用助视器的训练?
在我国，助视器训练一般都在低视力门诊进行，作为训练用的房间应该安静、简单、整洁、照明良好，墙为浅色，地面为深色，以使对比度良好。指导者进行训练时，应遵循循序渐进的原则，由简单到复杂，由室内到室外，先用低倍数的助视器后用高倍数的助视器。在训练过程中记录下患者使用助视器时的困难并帮助解决，在患者掌握基本技术之后，每次训练的间隔时间，患者都要在家中自行练习。远用助视器的训练主要有下列几种：一是目标定位训练。望远镜要用带子连结在手腕上或挂在胸前，目标固定时可用三角架。指导者先以患者为目标，相距2～3m，调节焦距看清患者，然后二者交换位置，反复多次后，患者就能掌握这种简单的定位目标。如有中心暗点，则让患者训练旁中心注视，由于视网膜最佳区域可能在上方20°处，所以患者需向下注视20°左右。先用裸眼训练旁中心注视，再用助视器进行。二是注视训练。注视训练是以目标定位为基础的，开始训练时，患者面对墙而坐，距离2～2.5m，墙上挂有目标，然后让患者讲看到了什么。患者开始因不会调焦而看不清目标，指导者可做调焦动作，让患者观察，然后患者自行练习调焦，但不对准目标，熟练之后对目标进行调焦训练，并渐渐提高寻找目标的难度。三是定位注视联合训练。包括先不用望远镜找目标、再用望远镜找目标，使目标与眼成为一条线中的两点，然后对目标进行调焦，直到看清楚为止。四是跟踪训练。指导者在黑板上画一条直线,此线全都在患者视野之中，先不用望远镜看到此线，然后使用望远镜看到此线。再画一条更长的线，练习用眼从线的开始看起，沿着线看下去，直到末端，患者可以控制自己的头部（不是眼）慢慢均匀运动来实现。进一步可以练习看几何图形及不规则图形。五是追踪训练。跟踪训练是跟踪一个静止目标，而追踪训练是追踪一个运动的目标。由于患者无法控制目标运动的速度，而患者头部（眼前有望远镜）的运动速度及方向完全取决于目标的运动速度和方向，所以比跟踪目标更难一些。可先训练看直线运动的目标，再训练看曲线运动的目标。最后是搜寻某一目标的训练。是用望远镜在周围环境中搜寻某一目标的训练，具体方法是患者戴上望远镜式助视器，面对黑板，其上画一个搜寻图形，患者练习跟踪此图方向由左到右，由上到下地搜寻目标，熟练之后是实地训练，在拥挤的人群中搜寻所熟悉的人、十字路口的红绿灯、街道牌，甚至天空的飞鸟等。使用近用助视器的训练，基本上也是按照上述的步骤来进行，只是近用助视器的种类很多，训练也是在桌面上进行的。

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263.遗传性眼病所致的低视力患者的后代还会是低视力吗?
能导致低视力的遗传性眼病很多，既有单基因的遗传病，也有多基因的遗传病，还有染色体病等。对于家庭中发生遗传病或生育过遗传病患者的夫妇，必须估计出再发的危险率，这是他们很关心的问题。显性遗传病再发的危险率：父母表现正常，但都是同一致病基因携带者，生患儿的可能性是1/4。患者与正常人结婚所生子女不会发病，但都是携带者。Ｘ连锁隐性遗传病的复发危险率：男性患者与正常女性结婚，所生男孩是正常的，女孩全是致病基因携带者。如女性携带者与正常男性结婚，所生子女中，男孩有1/2可能发病，女孩都不发病，但是有1/2为致病基因携带者。Ｘ连锁显性遗传病的复发危险率：男性患者与正常女性结婚，所生子女中，女孩都发病，男孩都是正常的。女性患者与正常男性结婚，所生子女中，各有1/2可能发病。多基因遗传病的复发危险率：由于多基因是由遗传因素和环境因素共同作用的结果，所以不能简单地从家谱分析作出判断，而应根据该病在群体及患者家属中的发病率来综合判断。染色体病的复发危险率：染色体异常大部分是亲代生殖细胞发生畸变的结果，只有一小部分是由于双亲之一是染色体平衡易位携带者，前者其同胞的再发危险率和一般人相同，后者的再发危险率较高。所以遗传性眼病所致的低视力患者的后代是否仍是低视力，关键在于他的再发危险率的高低。

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264.眼外伤包括哪些范围?
眼外伤通常分为机械性眼外伤和非机械性眼外伤两种。机械性眼外伤常见的为锐器伤及钝器伤，包括眼球表面异物及眼擦伤、挫伤、裂伤等。非机械性眼外伤一般包括眼化学伤（包括酸、碱烧伤）、热烫伤（包括铁水、钢水烫伤），以及辐射性眼伤（离子放射线损伤）。化学性眼外伤在日常工作、生活中并不少见。在化学性眼外伤中，常见的化学致伤物种类繁多，不外乎腐蚀性致伤物，包括酸性致伤物、碱性致伤物、细胞毒素类物质，可因眼部组织和化学物质直接接触引起，也可通过皮肤、肺、消化道的全身吸收后而影响于眼、视路和视中枢所致。热烧伤可分为火烧伤和接触烧伤两大类。直接接触高热液体致伤称为烫伤。在临床上以火烧伤及烫伤多见。辐射能所致的眼外伤称辐射性眼外伤。辐射能可致眼部损伤有：赫兹波中的微波透热线、红外线、紫外线、X线、α射线、β射线、γ射线及中子、激光。辐射能可致眼睑、结膜、角膜、晶体、葡萄膜和视网膜的损害。

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265.常见的眼球挫伤有哪些?
角膜挫伤表现为挫伤性角膜水肿和角膜层间断裂，严重的角膜挫伤往往合并有眼内其他组织的损伤，如虹膜的挫伤、晶体的挫伤，甚至视网膜黄斑部的损伤等。巩膜挫伤主要表现为巩膜破裂。虹膜和睫状体的挫伤一般表现为瞳孔异常和挫伤性虹膜睫状体炎、虹膜根部离断、挫伤性前房角后退与小梁损伤。眼球挫伤最易引起前房出血，儿童尤为多见。晶体挫伤主要表现为晶体混浊及脱位两种。晶体混浊有三种类型，即虹膜印环、囊不破裂的挫伤性白内障和晶体囊破裂的白内障。晶体脱位可分为晶体部分脱位和晶体全脱位。玻璃体挫伤主要表现为玻璃体混浊及积血、玻璃体脱离、玻璃体疝和玻璃体脱出。视网膜挫伤常见视网膜震荡、视网膜的出血，以及视网膜的裂伤，甚至导致视网膜的脱离。脉络膜的挫伤容易发生裂伤和出血，挫伤所致脉络膜的脱离。视神经挫伤，当眼球、眼眶或头颅挫伤时，视神经亦可被挫伤，严重的视神经挫伤可造成部分或全部撕脱，最终导致视神经萎缩，视力下降或完全丧失。

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266.化学性眼外伤的处理方法有哪些?
化学性眼外伤的处理必须分秒必争，切勿耽误，应采取紧急措施，尽快去除致伤物，防止致伤物损害的扩散，常用处理方法如下：（1）冲洗：伤后立即冲洗是最迫切、最有效的急救方法。一旦发生?冲洗所用何种水源并不重要，只要水质清洁，水量充足，任何清水都可以用，要争取时间。（2）中和液冲洗：现场冲洗后应立即送往就近医院，问清楚致伤物的性质，或用ｐH试纸确定酸碱性质后（将石蕊试纸放入结膜囊，如呈红色提示为酸性，呈蓝色提示为碱性），立即用中和液反复冲洗，碱性烧伤者可用3％硼酸溶液中和冲洗，酸性烧伤者用2%～3％碳酸氢钠溶液冲洗。对化学性质不明确的烧伤，可用生理盐水或新鲜配制的1：20000高锰酸钾液冲洗。对石灰烧伤者，不宜用酸性液中和，以免钙盐沉着于角膜内而影响视力，应当用0.5％依地酸二钠溶液充分冲洗。（3）药物治疗：为了克服虹膜刺激症状及防止虹膜后粘连，宜用1％阿托品充分扩大瞳孔。局部应用抗生素眼膏及全身予抗生素。用中和药球结膜下注射，可中和并释稀已浸入组织内的化学物质，如碱性烧伤可用维生素C，1ｍｌ球结膜下注射，隔日1次。也可用自家血1ｍｌ或血清1ｍｌ，每日或隔日1次，球结膜下注射，对促进组织愈合及增进营养，维持角膜的透明有一定作用。此外，还可应用妥拉苏林12.5～25ｍｇ行结膜下注射，可改善局部血循环及增进局部营养。（4）球结膜切开冲洗：对严重的化学损伤病人，如受伤面积大，结膜贫血重，角膜上皮大范围脱落，为了清除结膜下的化学物质，减少张力和改善球结膜血运，可立即行球结膜切开，并用大量中和液反复冲洗，一定程序上可达到解毒和防止角膜坏死的作用。（5）前房穿刺或冲洗：由于碱性物质很快渗入前房引起虹膜刺激反应，对严重的碱烧伤，需及时采用前房穿刺或冲洗。其目的在于放出渗入眼内的化学物质，以减少前房内渗透液对眼内组织的腐蚀作用，同时前房穿刺后形成第二次房水，对眼组织有营养和保护作用。（6）激素的应用：对较严重的酸碱烧伤，由于结膜及角膜上皮剥脱，故一般局部不主张应用激素（如0.5可的松眼药水），以避免激素抑制角膜上皮再生。对局部反应较重者，可口服强的松10ｍｇ，每日3 次，但需在医生指导下进行。

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267.眼部热灼伤应怎样处理?
眼部热灼伤的特点是睑皮肤有水泡形成，结膜及巩膜血管凝固坏死，角膜损害等。眼部热灼伤常常是面部或全身烧伤的一部分，故治疗眼部热灼伤的同时，也应注意调整全身情况，眼部治疗应注意以下几点。（1）眼睑热灼伤：往往创面范围较大，坏死组织及创面渗出多，故预防感染是第一位重要的。可在无菌操作下清除表面脏物及坏死组织，然后局部涂大量抗生素油膏(如环丙沙星眼膏、金霉素眼膏)。或做抗生素液(如庆大霉素、氧氟沙星眼液)湿敷。结膜囊内涂眼膏，并每日用玻璃棒分离，以防止睑球粘连。有条件时可配戴隐形眼镜（软性）。对眼睑灼伤面积较大，分泌物及坏死组织较多时，应每日换药1次，同时口服或肌肉注射抗生素，预防感染，待创面干净，肉芽组织开始生长时，及时应用表皮移植加以修补。对严重的眼睑Ⅱ、Ⅲ度灼伤，瘢痕畸形较明显者，可在1年后行眼睑整形手术。（2）眼球热灼伤：指角膜、结膜和巩膜的灼伤。主要为防止眼球粘连，促进上皮愈合，预防眼球穿孔。灼烧伤眼局部一般不用冲洗，可点抗生素眼药水或复方蜂蜜眼液，每晚涂大量抗生素眼膏，口服或肌肉注射抗生素。较重者可用自家血0.5～1ｍｌ球结膜下注射，或用健康血清点眼，口服维生素C、A、D、B2等，以促进结膜上皮愈合。对球结膜灼伤范围大而巩膜灼伤不重者，可考虑早期行自体结膜或唇粘膜移植术。对巩膜有全层灼烧伤或角膜有穿孔危险时，可早期行板层角膜移植术，以修补缺损创面，或保守治疗痊愈后二期行角膜移植术（一般需１年以后）。

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268.如何判断眼眶外伤与眼外肌外伤?
眼眶挫伤多由跌撞或较大物体撞击眶部所致，往往合并皮肤裂伤等，单纯的挫伤较少见。眼眶挫伤常有眶骨骨折，或伴有附近的颅骨骨折，或相邻的脑组织损伤。亦可同时发生眼球及视神经挫伤，而损害视功能。视神经管处发生骨折，可使视神经挫伤，而损害视功能，严重的可使视神经及眼动脉受压，甚至被切断，而致视力受到严重损害或立即失明。眶上裂或眶尖部的损伤，则出现典型的眶上裂综合征，即由于经过该处的动眼神经、滑车神经及外展神经的损伤而致眼球运动发生障碍等；或眶尖综合征，即眶上裂综合征加视神经损伤所致的视力损害。眶下壁的骨折，使眼眶组织陷入上颌窦内时，则出现眼球后退、下移或垂直偏移等。筛骨纸板更是容易发生骨折之处。窦的骨折常出现皮下气肿，且易致感染，甚至形成眶蜂窝组织炎。眼眶挫伤有时可引起眶内大量出血或球后出血，眼睑下垂亦是眼眶挫伤的常见症状。此外，还有一种特殊的眼眶外伤，称为眼眶挤压伤。眼眶锐器伤是由锐利物体经眼睑、眶壁或邻近组织刺入眼眶，而损伤眶内组织。故常伴有眼睑或眶骨的损伤，或同时合并有眼球穿通伤和眼外肌、视神经的外伤等。也可能波及颅脑或其他邻近组织。锐器外伤所致的眶内出血，亦引起眼球突出。如发生感染，则可出现眶蜂窝织炎或眶骨髓炎等。若眶内有异物存留，则异物可直接压迫或刺激眶内的神经或肌肉组织而出现一系列相应的症状。眼外肌外伤多伴随于眼眶的挫伤或锐器伤，单独发生者颇为少见。眼眶外伤可伤及眼外肌或其支配神经，致使肌肉的功能严重障碍或丧失。眶骨骨折常可伤及眼外肌而发生复视。眼肌的损伤可影响与之伴随的前睫状血管，从而影响眼球前段的正常血液供应，个别严重者可发生眼球前段缺血性病变。除了外伤直接造成肌腱撕脱和肌腹的断裂外，眶骨骨折所致的眼肌嵌顿，或眼眶软组织的外伤后瘢痕收缩，亦可使眼肌功能障碍。单独损伤支配个别眼肌的神经，而致眼肌麻痹则较少见。眶上裂处的损伤则出现典型的动眼神经、滑车神经与外展神经所支配的眼外肌麻痹的症状（眶上裂综合征）。