眼科常识350问

胡家宝

249.Hess氏屏检查有何临床意义?
Hess氏屏检查用以协助检查两眼球运动时神经兴奋的相对状态，可以查出功能不足及功能过强的肌肉。Hess氏屏上有9个红色灯光标记的图形，其每边长7.5cm，红色灯光可分别点灭。被检者坐于距Hess屏50cm处，眼与中心红点同高。戴红绿眼镜作检查，因红绿互为补色关系。戴红色镜片眼只能看到红色灯光目标，而绿的指示灯或绿色指标棒只为戴绿色眼镜的另一眼所看到。令被检者手持绿色指标灯或绿色指示棒，指出Hess氏屏上红色标记或红色指示灯位置，对15°及30°范围的红色标记处皆进行检查，并记录其所指的位置。一眼检查完后，将红绿眼镜两眼颜色交换后，再检另一眼，记录其图形。有眼球运动障碍时，其图形表现为向麻痹肌作用方向变小。图形小的眼为麻痹眼，也就是原发性偏斜（是指麻痹性斜视者，当非麻痹眼注视时所显示的偏斜度），图形大的眼为继发性偏斜（指当麻痹眼注视时所显示的偏斜度）。由于麻痹眼注视时，所需要的神经中枢超越正常，导致麻痹肌的配偶肌过度收缩（根据Hering氏法则）。因此，继发性偏斜大于原发性偏斜，表现在Hess氏屏图形上则麻痹眼图形变小，健眼图形变大。

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250.什么是低视力?
根据世界卫生组织（WHO）于1973年制定的标准，低视力是指最佳视力低于0.3而等于或优于0.05者，最佳视力低于0.05者则称为盲。再详细划分的话，视力低于0.3而等于或优于0.1者为1级（低视力）；视力低于0.1而等于或优于0.05者为2级（低视力）；视力低于0.05而等于或优于0.02（1m指数）者为3级（盲）；视力低于0.02而等于或优于光感者为4级（盲）；无光感者则为5级（盲）。以上情况均属于视力残疾的范围。要注意的一点是盲及低视力均指双眼，且以视力较好的一眼的矫正视力为准。另外，由于视野也是视功能的一个主要方面，所以虽然中心视力好，但视野过小者，也属于视力残疾范围。如视野半径小于10°而大于5°者为3级(盲),视野半径小于5°者为4级(盲)。我国于1987年也制定了视力残疾标准,将WHO的标准作了一定简化,即将WHO的1级叫作二级低视力,2级叫作一级低视力,3级叫作二级盲,4级、5级合为一级盲。同时规定了给3周岁以上受检者检查视力,应使用国际标准视力表,或由孙葆忱研制的《儿童图形视力表》。

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251.有哪些原因可导致低视力?
首先，不同的年龄段人群中，导致低视力的原因有很大不同。根据国外的资料，在29岁以下人群中,先天性眼病占了病因的绝大多数,按顺序排列分别是先天性眼部结构缺损及眼球震颤、先天性白内障、黄斑部营养障碍、先天性视神经萎缩、白化病、原发性视网膜色素变性、晶体后纤维增生等；在30～59岁人群中,按顺序排列分别是视神经萎缩、原发性视网膜色素变性、糖尿病性视网膜病变、黄斑部营养障碍、近视性视网膜脉络膜病变等；在大于60岁的人群中，则是老年性黄斑损害占了绝大多数，达50％以上，其次是青光眼、老年性白内障、糖尿病性视网膜病变、视神经萎缩、近视性视网膜脉络膜病变等。如果不分年龄，根据我国的调查结果，占低视力病因第一位的是高度近视，第二位的是视神经萎缩，第三位的是先天性小角膜及小眼球，第四位的是原发性视网膜色素变性，第五位的是先天性白内障术后无晶体眼，其次是黄斑变性、青光眼、先天性眼球震颤、老年性白内障及先天性白内障等。

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252.如何进行低视力检查?
低视力检查的目的是设法使低视力患者能够充分利用残余视力，帮助低视力患者提高生存质量及增强独立生活的能力。首先是询问一般眼科病史及治疗过程，如患者要求进一步治疗而又确定无法治疗者，应加以说明。这些患者多为新近发生视力损害，他们所考虑的是如何治疗，而不是使用助视器。对于有使用助视器经历的患者，要了解他们使用助视器的经验。对于先天性及遗传性眼病患者，要询问他们家族史，对患者的职业、生活和业余爱好、学习情况等也应了解，可以针对不同需要使用不同助视器。接下来就要进行视力的检查，视力检查分为远视力和近视力检查，由于低视力患者视力均在0.3以下,而普通国际标准视力表0.1、0.2行的视标很少，且间隔过大，所以最好选用每行有多个视标，且在0.1到0.2之间还有1～2行视标的视力表，如灯塔视力表。在近视力检查时则常用国际标准近视力表，但要记录眼与视力表之间的距离。还要注意，检查低视力患者的视力时，除要左右眼分别检查外，还应检查双眼同时看时的视力。在屈光检查方面，不能主观地断定患者视力“不能矫正”，因此对每一个低视力患者都必须进行常规的、细心的屈光检查，包括散瞳验光、角膜散光计检查等。一般视力表的视标，都是黑白分明的，但在实际生活中，常需分辨对比不强烈、浓淡不分明的物体，这就是对比敏感度的问题，对视力相同而对比敏感度不同的人来讲，在实际生活中的感觉是完全不一样的，所以就要进行对比敏感度的检查，常用的如Arden图表等。同样，除了黑白分明的物体之外，物体的色彩也是辨认的一个重要因素，色觉是人的视功能的一部分，所以还要进行色觉的检查。要完整地体现人的视功能，除了代表黄斑区功能的中心视力之外，就是代表整个视网膜功能的视野了，视野检查除了简便易用的Amsler's表外,传统的是动态视野检查法,现在则多用电脑控制的静态定量视野计。此外，还有代表视觉最高层次的立体视觉的检查，可以采用立体视图、同视机立体画片等进行，但对于低视力患者来讲，往往没有立体视觉。

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253.什么叫做助视器?
助视器（Visual Aids）,如果只从字面上来看,似乎只是帮助提高视功能的工具,其实,它的含义要广泛的多,不只是设法提高视功能,而是包括了改善低视力患者活动能力的任何一种装置或设备,即使它与视力无关,如导盲犬、盲杖等，亦可列入助视器范畴。当然，大多数助视器都与改善看远或看近的能力有关。同时，要认识到在低视力保健领域中，助视器只是一种工具，能够帮助患者，只此而已，并没有任何治疗作用，也不会使视力本身得到改善。同时，必须认识到，在低视力的保健及其康复中，助视器只是一部分，而不是全部。例如，望远镜并不能使一个低视力患者独立行动，但它可能是低视力患者的活动训练中的关键。只有把望远镜（助视器）与训练计划结合在一起，才可能达到康复的目的。助视器分为两大类，即光学性助视器和非光学性助视器。光学性助视器又分为远用和近用两种。光学性助视器是一种借助光学性能的作用，以提高低视力患者视觉活动水平的设备或装置。它可以是凸透镜、三棱镜、平面镜或电子设备。凸透镜可以对目标产生放大作用，放大作用取决于该透镜屈光度数的大小。平面镜或三棱镜可以改变目标在视网膜上的成像位置。实际上，没有一种助视器能够代替眼球的全部功能。低视力患者因工作、生活及学习上有各种不同的要求，所以常常需要一种以上的助视器。

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254.常用的远用助视器有哪些?
望远镜系统从原理上讲主要有两类。一类是伽利略（Galilean）望远镜，它包括一个物镜（正透镜）及一个目镜（负透镜），常用的放大倍数是两倍，物像为正像，可为调焦或非调焦式，由于光学设计比较简单，所以重量轻、镜筒短，可装在眼镜上。另一类是开普勒(Keplerian)望远镜，它的目镜和物镜均为正透镜，但后者较前者屈光度大许多。该类望远镜产生的物像是倒像，尚需加三棱镜装置将倒像变为正像，所以同样放大倍数的开普勒望远镜，比加里略望远镜的镜筒要长一些，重量要重一些，很少装置在眼镜上，多数设计成调焦式。但它的周边畸变轻，成像质量及亮度均较理想。低视力门诊常用的远用望远镜主要有以下一些形式。一是双目眼镜式望远镜，一般是伽利略望远镜，放大倍数2～4倍，如西安产2.5倍全直径望远镜（可调焦），长春产4倍全直径头盔式望远镜。二是单筒手持式望远镜，一般是开普勒望远镜，放大倍数2～8倍，甚至可到10倍，多数可通过伸缩镜筒的长度来调焦，所以看近看远都可以。如患者视力在0.1或以上，可使用2～2.5倍的望远镜，当视力低于0.1,必须使用4～8倍望远镜，这种望远镜也有做成微型的，如指环式或戒指式的。三是卡式望远镜，它是用于已戴眼镜的病人，卡在病人本身的眼镜上短时间使用。四是双焦点望远镜。这种望远镜的上方有一小的非调焦性2.5倍的远用望远镜，下方为近用望远镜，特别适合于学生等不断变换远近目标的病人使用。另外还有一些特殊形式的望远镜,如一种全视野望远镜,又叫接触镜望远镜,患者戴一个高度近视的接触镜,这便是望远镜的目镜,再戴一副正球镜片的普通眼镜,此正球镜片便是物镜,它特别适合于高度近视眼戴角膜接触镜的患者使用。另一种特殊的望远镜适合于手术后无晶体眼,高度远视眼及晶体脱位者。他们可以通过一个手持的+3.00D的正球镜片,放在离眼前25cm处,而获得看远放大3倍的作用。其原理是无晶体眼需要+12D左右的镜片矫正,相当于是已戴了一个-12D的球镜,此-12D即为望远镜的目镜，而+3D球镜相当于物镜,从而产生4倍的放大作用。

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255.近用助视器的原理是什么?
近用助视器的原理就是将目标外观予以增大,即增大目标在视网膜上的成像,从而提高辨别能力。有四种方法可以增大视网膜成像,即产生放大作用。第一是相对体积的放大作用。以当外界目标增大时,视网膜成像亦随之增大,二者的关系是正比关系,即目标增大几倍，视网膜成像也增大几倍。相应的例子有大字书、大字报等。第二是相对距离放大作用。也叫移近放大作用，即将目标例如书本向眼前移近而产生放大作用。第三是角性放大作用。第四是投影放大作用。即把目标放大投影到屏幕上，如电影、幻灯以及闭路电视等，都可以称为投影放大。实际工作中，助视器可以利用上述四种放大作用中的一种或几种，如将目标增大２倍（相对体积放大），然后目标从眼前40cm移近到20cm（相对距离放大），又放大２倍，总的放大倍数为４倍。

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256.主要的近用助视器有哪些?
主要的近用助视器有眼镜助视器、近用(或中距)望远镜、手持放大镜、立式放大镜及闭路电视助视器等。眼镜助视器与一般眼镜并无很大区别，只是屈光度数较高，在4D～40D之间,且都为正透镜。它的优点是有固定的放大作用、视野大、美观方便，可与其他助视器联合使用，缺点是阅读距离近、景深短、需在光学中心阅读、对旁中心注视患者有一定困难。看近用的望远镜称为近用望远镜。优点是工作距离可以稍远，但景深短，视野小。手持放大镜是手持的，可在离眼不同距离处使用的正透镜。优点是工作距离可以改变，价格便宜，适合短时间使用，但需一手使用，无双眼单视。立式放大镜其实就是固定在一个立式架子上的放大镜，但由于它解放了一只手，使用方便，所以更加为低视力患者所喜用，尤其适用于较长时间的阅读，但由于距离是固定的，所以必须戴用阅读眼镜或用调节，对年老患者来讲，只能戴用阅读眼镜，所以儿童比较容易接受。闭路电视助视器又称影像放大器，它由于放大倍数高，视野大，可有正常阅读距离，对比度可以改变，可用于教学等优点而受到重视，并且随着多媒体信息技术的进步，各种信息都可以放大后显示出来，从而使低视力患者的活动空间走出了病室；缺点是设备投资较大，最好在试用一段时间后正式购回，以免浪费。

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257.什么是非光学的助视器?
不是通过光学系统的放大作用，而是通过改善周围环境的状况来增强视功能的各种设备装置，称为非光学性助视器。它们可以单独应用，也可以与各种光学性助视器联合应用。以往，这些简单而实用的方法并不为大家所看重，近些年来，随着认识的提高，逐渐受到低视力专家们的重视。照明对低视力患者十分重要，低视力患者通常需要较强的照明，但有时也需中等或低等程度的照明。为了控制白光进入眼内，患者阅读时，可以用“阅读裂口器”，从裂口看到字句，对比明显又避免了反光。看远时可用太阳帽、眼镜遮光板、涂膜太阳镜等阻挡或滤过周边部光线，避免其直射入眼，提高成像对比度，改善视功能。为了提高对比度，书及刊物应有强烈的黑白对比，低视力门诊及患者周围环境应尽量使用对比强烈的物品，如在白色桌面上的深色餐具，就易于被低视力患者使用。从相对体积大小或线性放大作用的利用方面看，给予低视力患者使用的物品，阅读的书刊等均可以使用比正常大许多的规格，给其书写的纸应有粗黑的线条，笔也应用粗黑的笔。为了使低视力患者近距阅读时不易疲劳，还可利用阅读架，把书刊放在架上，双手也可自由活动。从以上可以看出，凡是能帮助低视力患者充分利用其视功能的方法，都可叫做助视器。

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258.为什么非视觉的辅助设备或装置也属于助视器的范围?
助视器，从字面上看是帮助视力的，从前面提到的助视器来看，不论是光学的、非光学的、远用的、近用的助视器，都是为了充分提高低视力患者的视功能，或充分利用其视功能的。但是，有些辅助设备或装置，虽然不是直接帮助视力的，但是可以用听觉、触觉，及其他方式来代替视觉的不足，从而帮助了低视力患者，所以也被叫作助视器。最古老的助视器是手杖，它实际上是盲人及低视力患者延长他们触觉的一个工具。随着科学技术的发展，出现了各种各样的电子行动工具，包括超声波及激光等类型。从形式上讲，有做成手电筒形、眼镜形、手杖形等多种形式。某些装置还可根据障碍物的高度、性质发出不同的音响。另一种传统的卓有成效的助视工具就是导盲犬。其他还有许多利用触觉、听觉等帮助视力残疾者从事某些具体工作的工具。如靠触觉的阅读仪器，将文字形状变换成振动方式表现出来，就象在手指上写字。还有盲文、水杯报警器、自动穿线器等，也都属于助视器的范围。