眼科常识350问

胡家宝

209.远视眼是怎样形成的，临床表现有哪些?
睫状肌处于非调节状态时，平行光线在视网膜后形成焦点的眼，称为远视眼。引起远视的原因主要有3个方面：(1) 轴性远视:是远视眼中最常见的，即眼的前后轴比正视眼为短，也是屈光异常中比较多见的一种。在初生时人的眼轴平均约为17.3mm，处于+2.50～+3.00D的远视状态，可以说婴儿的远视眼是生理性的。随着发育，眼轴也慢慢增长，但在5岁还有90%的孩子处于远视状态，16岁则减少到50%,但因度数较低，处于调节范围之内，一般不会感觉到。有些人在眼的发育过程中，由于遗传、环境等因素眼球停止发育，眼轴不能达到正常眼的长度，则形成轴性远视眼。一般临床所见的远视，多在+6D以内，但也可见有高度数远视眼，有的甚至会高达+24D。(2)曲率性远视:是由眼球屈光系统中任何屈光体的表面弯曲度较小所形成，多为先天性因素，如先天性扁平晶状体、先天性平角膜等；也有由角膜外伤引起者。近年来，由于屈光性角膜手术的普及，因近视手术过矫引起的远视逐渐增多，应引起重视，但PRK术后早期因角膜上皮尚未完全修复，常会表现为阶段性的远视现象，应事先给病人解释清楚，以免引起不必要的误解。(3)屈光率性远视: 由于房水、晶状体的屈光指数减少，玻璃体的屈光指数增高引起，这类原因比较少见,主要见于老年人及糖尿病人，有的晶体脱位也可导致远视。此外，眼球壁及眼内肿瘤、网膜水肿、眼眶的炎性肿块，甚至网膜剥离都可引起病理性的明显远视。远视的临床表现为：儿童期高度远视能导致弱视、斜视，应引起高度重视；中度远视容易因视近不适而厌学、注意力不集中，往往被误认为调皮而忽略检查。青年期因需要利用调节力量把视网膜后面的焦点移到视网膜上，故眼经常处在调节状态，要比近视、正视更容易发生眼疲劳，如写字、阅读、看电视等长时间视近时，就会觉得眼睑沉重、双眼干涩、眼球发酸、发胀、疼痛等，继而视物模糊、头昏、头胀、头痛等。中老年期因调节力已不足，表现“老花"提前，随着晶体的弹性逐渐丧失，最终看远也不清楚。

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210.散光的原因及分类是怎样的?
进入眼球的平行光线各经线焦点不在一个截面上则称为散光。引起散光的原因很多，比较常见的有：（1）曲率性散光：为角膜弯曲度发生异常变化引起。如屈光力最大的子午线与屈光力最小的子午线互相垂直，则引起规则散光，多为先天性，而且散光度数较大。如为角膜表面不规则变形、弯曲不平，在视网膜上无法形成焦点，则称为不规则散光，如角膜外伤性瘢痕、圆锥角膜、角膜变性等。（2）偏心性散光：以前多见于晶体移位，如先天性偏斜、晶体半脱位等；近年来，由于屈光性角膜手术的增多，临床也可见因PRK、LASIK手术光斑偏离光学中心引起的散光。（3）屈光率性散光：为晶状体各部的屈光指数发生变化所致。散光度数一般比较小，如老年性白内障，晶状体皮质发生水隙、羽毛状混浊，造成晶状体的屈光指数改变，都可形成散光。散光可根据屈光情况分为不规则散光和规则散光。不规则散光是指各子午线的弯曲度不一致，用一般柱镜无法矫正；规则散光是指弯曲度最大的子午线与弯曲度最小的子午线正好垂直，用柱镜矫正能获得较好的视力。其中规则散光又可分为：（1）单纯近视散光：为一条主要子午线上的平行光线在视网膜上成像，和它垂直的另一条子午线上的平行光线在视网膜前聚焦成像。（2）单纯远视散光：为一条主要子午线上的平行光线在视网膜上成像，和它垂直的另一条子午线上的平行光线在视网膜后聚焦成像。（3）复性近视散光：两条互相垂直的主要子午线上，平行光线都是在视网膜前成像，但是它们屈光力不相等。（4）复性远视散光：两条互相垂直的主要子午线上，平行光线都是在视网膜后成像，但是它们屈光力不相等。（5）混合散光：两条互相垂直的主要子午线上，平行光线一条是在视网膜前成像，另一条子午线上的平行光线在视网膜后聚焦成像。

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211.屈光不正怎样选配合适的眼镜?
屈光不正需要配镜时一定要注意验光的准确性和眼镜质量,初次配镜必须进行散瞳验光。配镜是否合适十分重要，眼镜光学中心与瞳距误差要求很高,不然会造成棱镜效应性视疲劳,有的近视患者可能还有隐斜、锥形角膜及其他眼病,这些都需在配镜时考虑,所以配镜前到有条件的医院进行眼科检查是十分必要的。我们建议初次配镜程序应为:（1）一般眼科检查：通过外眼、屈光间质、眼底检查排除其他眼病。（2）散瞳验光：必要时行角膜曲率、角膜厚度、角膜地形图检查。（3）测瞳距：应考虑近用或远用的不同需要。（4）插片试镜：要根据不同需要给足或保留部分度数。试镜应不小于1小时。（5）选镜架、镜片：要考虑瞳距、脸型、性能、质量。配戴隐性镜还要注意镜片的消毒,防止角膜感染。

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212.老花眼是怎么回事，为什么配镜前应先到医院检查?
晶体是屈光间质中调节看近看远的唯一“焦点调节器”，由于随年龄增加，晶体逐渐硬化、睫状肌调节功能衰退，这种调节逐渐困难，最终表现为看远尚可，看近不清的老花眼。对老花眼目前尚无有效的治疗方法,唯一可行的是配戴近用眼镜,按一般情况年龄与老花眼度数关系如表5所示。配镜是否合适十分重要,因为眼镜光学中心与瞳距误差要求很高,不然会造成棱镜效应视疲劳,在老年人这种疲劳更为明显；再者老年人的屈光状态也在不断变化，有的还有隐斜、青光眼、白内障等眼病,都会对屈光产生影响，这些都需在配镜时考虑,所以要求需配镜的老人到有条件的医院进行检查是十分必要的。

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213.目前我国治疗屈光不正的手术方法有哪些?
屈光不正患者都希望能拿掉各种各样的眼镜，哪么有没有可能呢？随着科学技术的发展，希望正在变为现实。众所周知，角膜结构如同照相机的镜头，它的屈折率为+43D，占眼球总屈光率的2/3，所以改变角膜曲率是治疗屈光不正的主要选择，已开展的治疗屈光不正的手术方法主要是人为改变角膜的曲率达到治疗屈光不正的目的。目前我国屈光性手术方法有板层角膜成形术(ALK)、手动板层角膜切除术(MLK)、激光角膜热成形术(LTK)、放射状角膜切开术(RK)、准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)、 准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)等。其中ALK、MLK因手术复杂，精度不如准分子激光，现未推广开展；LTK适宜远视、散光,在我国仅各别单位作为研究目的在应用；而RK、PRK、LASIK在我国无论从设备数量、病例数量、临床研究等方面都处于领先地位。此外，目前我国也已开展镜片植入性的屈光不正矫治。

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214.RK、PRK、LASIK有哪些区别?
放射状角膜切开术（radial keratotomy, RK）是在角膜周边做8～16条放射切口，间接改变中央部曲率，切口深>90%角膜厚度，碰撞易破裂，受个体差异、术者经验等因素影响大，术后回退较明显，现已逐渐被PRK取代。准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）,是80年代出现的术式，是利用193nm波长的紫外线激光束,根据验光及角膜地形图的数据,在计算机的精确控制下定量切削角膜,从而矫正近视、远视、散光等屈光不正的屈光性角膜手术之一。由于是利用低能量紫外激光对组织的光化学效应来打开组织分子的共价键,没有热效应,因而对周围角膜组织几乎无损伤,手术中对角膜面的切削<20%角膜厚度,机械强度无明显改变,手术过程多由电脑控制,人为干扰因素影响小,切削精度高,所以手术的准确性、预测性、易操作性、安全性等方面都都远远超过RK，现已成为屈光性角膜手术的主要方法。在我国,仅近两年就引进激光手术治疗仪百余台,目前在手术数量、临床研究等方面已具国际先进水平。PRK手术需先去除角膜上皮,然后用准分子激光消融角膜浅层基质,这样将同时去除了角膜前弹力层,易诱发角膜上皮增生、角膜组织修复反应、角膜雾样混浊,从而影响了手术的预测性和稳定性。这种影响在低度近视表现不明显,但在中、高度近视则预测性和稳定性明显下降。手术后需点激素类眼药3～4个月,也容易产生并发症。为了克服这些问题,90年代初,美国Peyman等发明了先作一角膜板层切开,再在角膜基质层进行激光消融,然后将角膜板层原位复位，这就是准分子激光屈光性原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK),由于 LASIK保持了角膜正常解剖状态,因而其预测性和稳定性明显高于PRK,并且术后反应轻、用药少、回退小、恢复快、无角膜雾样混浊,是很有前途的取代PRK屈光性角膜手术的方法。但由于LASIK设备与耗品昂贵,手术复杂,技术要求高,手术费用贵, 也可能产生瓣移位、上皮殖入等并发症,所以一般基层医院尚难以开展。

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215.屈光性手术的适应范围及注意事项有哪些?
屈光不正的患者都希望能早日摘下眼镜，但并不是所有的屈光不正患者都能进行手术治疗，术者必须严格掌握屈光性角膜手术的适应症。受术者年龄应在18岁以上,60岁以下，因为18岁以下眼睛尚处在发育阶段，屈光度还会发生变化；60岁以上可以在作白内障手术的同时用人工晶体矫正屈光不正。屈光度数稳定在2年以上,尽量排除进行性近视。矫正视力0.8以上；无其他眼病及眼科手术史，身心健康；无影响伤口愈合的全身性疾病；患者自愿接受并能配合治疗。术前还应进行眼科常规检查、散瞳验光、角膜地形图检查、角膜厚度检查、主观验光等周密的检查,戴角膜接触镜者需脱镜2周以上再进行检查。如已决定行屈光性角膜手术,应明确告诉受术者各种术式的优缺点及可能出现的并发症，患者也应三思而后行。

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216.为什么屈光性角膜手术在我国风行?
江苏省中医院自1995年引进美国开创公司准分子激光手术治疗仪以来,已进行准分子激光屈光性角膜切削术近5000例,准分子激光屈光性原位角膜磨镶术1000余例,根据受术者的情况和临床的体会，认为屈光性角膜手术在我国风行是因为：（1）大量的近视眼群体：接受屈光性角膜手术者在我国主要为近视患者。近视的发展大多数与眼球发育相关,眼球发育一般在18到20岁前停止,而近视在12～18岁为高速发展期。我国青少年因受教育制度、生活习惯、游戏方式改变等的影响,造成这一年龄段用眼卫生不良、视近过度, 从而形成大量的近视眼群体。（2）升学、招工等苛求裸眼视力：现来我院要求屈光性角膜手术者,有相当部分是为应付升学、招工、招干等的体检而来的,而很多专业、工种、职业,即便戴镜也不会有大的妨碍,如有的地区在公务员招考时也要求裸眼视力在0.8以上,这就迫使一些人为应付体检而手术。为此,我们希望有关单位对升学、招工、招干等的制定符合实际的体检标准,并且有相应法规进行监督。此外,我们认为,屈光性角膜手术毕竟是一种改变角膜原形态的手术,并且出现时间较短,需要不断发展、改进,如不是工作及特殊需要不能戴镜者,尽量不要急于考虑屈光性角膜手术。

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217.什么是斜视，为什么儿童时期容易发生斜视?
斜视，是指两眼视轴不能同时注视同一目标，仅一眼视轴注视目标，而另眼视轴偏向目标一侧的现象。斜视有很多种，最常见的是眼球向内偏斜，医学上称内斜视，俗称“对眼”、“斗鸡眼”。眼球向外偏斜，称外斜视，俗称“斜白眼”。当然，斜视并不仅指两眼相对位置有明显畸形的情况，也包括斜度很小，表面不易察觉，而双眼视功能不正常的情况，并且还包括那些根本没有斜位但双眼不正常的情况。因此，斜视的概念应理解为两眼的相对位置和双眼视功能两方面的异常。为什么儿童时期易发生斜视？主要原因有以下几点：（1）发育不完善：儿童，尤其是婴幼儿双眼单视功能发育不完善，不能很好地协调眼外肌，任何不稳定的因素都能促使斜视的发生。人的单视功能是后天逐渐发育的，这种功能建立与视觉功能一样是反复接受外界清晰物像的刺激，逐渐地发育和成熟起来的。婴儿出生后2个月只有大体融像，精确融像功能的建立要持续到5岁以后，立体视建立最迟，6～7岁才能接近成人。所以说5岁前双眼单视功能未完善期间，是儿童斜视的高发期。（2）先天异常：这种斜视多由先天眼外肌肉的位置发育异常，眼外肌本身发育异常，中胚叶分化不全，眼肌分离不良，肌鞘异常及纤维化等解剖上的缺陷或支配肌肉的神经麻痹所致。也有的由于生产过程中，使用产钳造成婴儿头面部损伤或母亲生产时用力过度致胎儿颅压升高产生大脑点状出血，而出血刚好在支配眼球运动的神经核处引起眼外肌麻痹。此外，也有遗传因素，斜视眼在家族中遗传不是全体成员，这种缺陷往往是间接遗传到下一代子女身上。一般出生6个月内发生斜视称先天性斜视，它不具备建立双眼视物的基本条件，对视功能的发育危害最大。（3）眼球发育特点使儿童易患斜视：由于儿童眼球小，眼轴短，多为远视眼，又因儿童角膜及晶体屈折力大，睫状肌收缩力强，即调节力强。这样的儿童想看清物体就需要更多的调节力，同时双眼也用力向内转产生了过量辐辏，容易引起内斜视，这种内斜视称调节性内斜。（4）眼球运动中枢控制能力不足：如果集合过强或外展不足或两者同时存在就产生了内斜；相反外展过强，集合不足或者两者同时存在，就产生了外斜。

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218.斜视的危害有哪些?
由于斜视影响美观，斜视儿童常被人起绰号，给儿童心理蒙上阴影而造成其孤僻及反常心理。一般情况下，大部分斜视儿童斜眼的视力都有不同程度的降低，尤其多见于单眼性斜视。交替性斜视患者双眼视力可能均正常，但是却仅能用一眼注视，除了不如正常人看物视野开阔外，更重要的是没有融像能力和立体视觉，不能准确分辨物体的前后距离。斜视患者不能从事诸如驾驶、测绘等需立体视觉的工作。还有一些麻痹性斜视的患者，由于眼肌麻痹，视物成双，为克服复视，采用偏头、侧脸、抬颏等特殊的头位来补偿，医学上称“代偿头位”。这对儿童来说，不仅影响美观，还会导致全身骨骼发育畸形。由此可见，斜视的危害不仅影响美容，为了减少、避免上述的严重并发症，必须认真对待，及早治疗。