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本帖最后由 wo3788065521 于 2016-11-24 20:10 编辑
文章转载于梅颖医生的新浪博客
原文地址：http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390102w0vv.html
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
此博文包含图片 (2015-12-24 00:00:35)转载▼
标签： 调节滞后 近视 研究 分类： 实用视光技术
前一段时间有不少网友留言问：究竟是调节超前还是调节滞后戴渐变镜对儿童近视控制好？您觉得呢？
您认为调节超前还是调节滞后戴渐变镜对儿童近视控制好？
调节超前戴渐变镜控制近视，通过下加光减少调节，减少超前
调节滞后戴渐变镜好，通过下加光减少调节滞后，控制近视
不知道
其实已经有至少十几位网友问了我这个问题，当时我确实是无法回答，因为我自己也在探索这个问题的答案。
Gwiazda, （1993）提出近视眼不是调节力过度，更多是由于调节不足造成。看近时（儿童看近的机会比看远多）在正常的调节能力作用下，让焦点落在视网膜上。但调节不足时，物像只能聚焦在视网膜后形成远视性离焦，这是不是符合促使眼轴的生长的条件？为了获得清晰的像，发育中的眼球只有不断变长，“追着”在后方的焦点走，最终造成眼球长的近视眼。即是：调节力弱——导向看近远视性离焦——眼轴增长——近视进展。图5
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
图5 看近时调节滞后示意图
我的猜想
起初我也是这么想的。但是进一步想，又觉得好像还不完全是这么回事：（下面3点是我的猜想，不知对不对？）：
猜想1：因为我的消费习惯是斤斤计较、尽量省钱（调节滞后）和我有多少钱（调节力）没关系。2500元的衣服（2.5D的调节刺激），就算是给我减免了1500元（给1.5D的下加光），但我还是想少出500元钱买下（滞后0.50D）。——那是不是意味着，因为滞后（大脑的习惯性反应），不论减少了多少的调节刺激（给下加光），滞后总是存在的？（你不论给我打多少折，我还是想再便宜些买下）。而滞后又造成了远视性离焦，造成眼轴增长。——就是说，滞后是否与调节刺激无关？
猜想2：就算是给我更多的钱（加强调节能力），但是我斤斤计较、爱含便宜的习惯(滞后)的毛病还是改不了啊。看近仍然调节滞后、仍然远视性离焦、仍然促进眼轴增长。我认为：滞后产生的理论基础是焦深和模糊适应。焦深是光学特性，训练也改变不了；模糊适应的话，除非是训练“模糊适应力”而不是“调节”。——这是不是说：滞后与调节能力（即调节幅度）无关？这样的话，调节训练加强调节能力也不一定能改变滞后？
猜想3：已有大量的研究证明近视患者的调节反应比正视者“更滞后”。那是否说明如果近视前就发现调节滞后就更容易近视呢？如果属实，那减少滞后对近视控制就有意义了。——这里需要鉴别，滞后是近视的原因还是结果？如果滞后是原因，那减少滞后就有用。如果滞后是近视的结果，那减少滞后就没有意义了。
查文献！
自己乱遐想也不是一回事，还是查询一下文献研究看看吧，找几个自己没明白的问题研究下：
问题1：下加光改变后（调节刺激改变后）调节反应怎么变化？
在pubmed和万方医学网中录入accommodative lag；myopia等关键词，wow，很多相关文章，调节滞后和近视的研究很热门呢。浏览了不少文章，找几个有代表性和有意思的文章说一下吧。（毕竟我不是写综述哦）
王冬梅,杨智宽等（ 内隐斜视青少年近视眼矫正时个体化下加的确立方法，中华医学杂志， 2010，90（7）：443-446）的研究中，测量了不同下加情况下的调节滞后量，如表2.（为此 ，我还特意询问了杨智宽教授该研究的一些具体细节）
表2 不同下加情况下的调节滞后量
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
这个表格的数据特点是：随着下加光的增加，调节滞后是减少的。而且当下加光增加到+2.00D后，调节反应变为了超前了！按研究结果获得的线性回归方程：调节滞后量(L)与下加度数(A)的回归方程：L=-0.63A+1.19(r=-0.979，P=0.004)。
我的理解是：下加光增加——调节刺激减少——调节滞后减少——调节超前。意味着，调节反应是随调节刺激而变化的。（斤斤计较的守财奴也会随价格变便宜而大方起来了）为什么啊？
再回头查阅一下经典的调节刺激-调节反应曲线（图6），瞬间明白了。
图6中横坐标是调节刺激、纵坐标是调节反应，如果调节反应总是等于调节刺激，则该曲线是一条45°的直线。但实际上，调节反应是不等于调节刺激的。在1D的调节刺激以下（即是1/1=1米距离以外）调节是超前的（我考虑是否张力性调节？）；而在1米以内，阅读距离越近，调节越滞后，远视性离焦越多（是不是越容易近视的原因？）；而且调节刺激大于8D以后，调节反应基本维持在某一水平，变化不大。
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
图6 调节刺激-调节反应曲线
增加下加光，就是减少调节刺激，这个过程就是上图中从右向左边走（调节刺激从大到小）的过程啊。下加光增加——调节刺激减少——调节滞后减少（两条线间的距离减少）当调节刺激减少到1D以后，表现超前了。正好和上面论文的结果吻合，perfect！
原来上面我的猜想1错了。价格越贵（调节刺激越大），大脑也越抠门，用的调节越少（滞后越大）。但是价格便宜时（调节刺激小），大脑却不计较了（滞后变小）；当价格非常便宜（调节刺激在1D以内）时，大脑还要多给点调节（调节超前）——因为价格太便宜，不能赚钱，但基本工资（张力性调节）还是得给啊。
我暂时（只是暂时哦）没有查到通过调节训练后调节滞后改变的外文文献（SCI）或文章（有2篇中文非核心期刊倒是有论文说训练可以减少调节，但研究还是太少，而且我觉得研究设计似乎也不太严谨。中文核心期刊也没有类似文献研究）。但是从表1中可以看出，随着年龄的增加（调节力是逐渐下降的），调节滞后并没有明显的变化。看来，调节能力（调节幅度）与调节滞后是无关的。（斤斤计较的个性与有多少资产没关系），我的猜想2可能是对的。
问题2：调节滞后会造成近视？哦，不对，应该问，调节滞后是近视的原因吗？
视近时调节滞后的远视性离焦是否为青少年近视眼的促发因素？这就要确认视近凋节滞后是在近视眼出现前，而不是近视眼发生后的结果。看几个查到的文章怎么说：
1、Goss（Optom Vis Sci ，1991）发现：正视眼儿童在形成近视眼之前就存在更多的调节滞后。——没近视前我就是斤斤计较的。
2、Gwiazda（Optom Vis Sci ，2005）：儿童在发生近视眼前的两年和发生近视眼的当年都存在调节滞后增加，这说明调节滞后伴随着近视眼形成的过程。——不论是否近视，我总是斤斤计较。
3、其他研究：近视眼进展不伴随调节滞后增加，近视眼进展较快(>0.50D/年)的儿童中调节滞后是较少的；较高滞后存在于已是近视眼和近视眼屈光状态稳定的儿童。——近视发展快不快，我都斤斤计较，近视稳定了，我还更斤斤计较了。
后面2篇文章我觉得很有意思，干脆原文一起上了：
Ophthal. Physiol. Opt的文章：Lan Weizhong, Yang Zhikuan et. A longitudinal study on the relationship between myopia development and near accommodation lag in myopic children . Ophthal. Physiol. Opt. 2008 28: 57–61. 结论看图7.
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
图7 调节滞后与近视进展无关
黄色字体：近距离调节滞后与-1.7D左右的近视儿童近视进展间无关联。提示：期望通过降低看近时的调节滞后来减缓近视进展是没有临床意义的。
IOVS, March 2006, Vol. 47, No. 3 的文章，标题和作者如下：
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
图8
有兴趣的可以自己看原文，科研设计很严谨的，值得一看。下面我们直接看结论：
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
图9
黄色字体：正视儿童和已近视儿童在近视发生前的调节滞后是没有差异的。
调节滞后与近视进展的思考之二：先有鸡还是先有蛋？
图10
黄色字体：调节滞后增加，不能作为是否会发生近视的指标。远视性离焦更可能是近视的结果，而不是原因。
我的猜想3也错了：调节滞后是近视的结果。减少调节滞后不能预防近视。
最后，我更倾向于支持滞后是近视的结果的结论。所以，既然如此，通过下加光（渐变镜）来控制近视似乎是没有意义的。既然如此，调节超前还是滞后用渐变镜？——这个问题本身就有问题了。调节反应与用渐变镜就没关系！
结论
所以我的建议：调节超前？——做调节训练，解除调节紧张、调节痉挛。调节超前会变滞后的，大脑的天性也不会多用调节啊（多花钱。）调节超前配渐变镜？no，万一一段时间后超前变滞后了呢？
调节滞后？——如果说这是近视的副产品而和近视发生无关的话，没有症状就先不管了。
选择渐变镜可不考虑调节反应的问题，眼位才是儿童渐变镜选择的第一指标——内隐斜才适合渐变镜。
客观、求实科学观
写这篇文章还有一个目的：科研精神——求实！记得有一次上课时，有同学问问题。我说，成熟的理论教课书就有，我也可以回答，但一些含糊的、有矛盾的、不统一的观点就需要查资料了。当大家遇到自己不懂，而不同的老师有不同的说法时，学习查阅文献是一种很好的办法。
有的眼视光从业者对临床的现象喜欢用个人经验来说一些临床问题。其实能提出问题是好的，但要寻求问题的答案，还是要查阅大量的文献，这可是不容易的事哦。中文文献查不到的，外文的可能有；你想到的，可能已经有人做过研究有结论的了。
本文也是从我对调节滞后的一些思考和想法，通过查文献来弄明白的自我学习过程介绍。仅一家之言，还要向各位科学家、科研大神多学习。 |
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楼主: 从云
楼主
显身卡
发表于 2016-9-19 17:01
