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胡家宝

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局部用抗胆碱酯酶剂，即协助去掉高AC/A调节性内斜视的双焦点镜，通过逐渐减少制剂的浓度，其融合性散开能力可逐渐增大。

    3.部分调节性内斜视：不论是哪种形式，治疗是首先全部矫正其调节部分，如仍有弱视，应做遮盖治疗，如弱视已经治愈，应手术矫正其残余的内斜视。应测量看远及看近的斜度，手术量是根据矫正以后看远的残余斜视度，此测量仅仅作为手术时的一般参考。例如有一高AC/A比值，经验是手术量比所测得的量，再多作一些。例如看远时内斜18△，原设计为双侧内直肌后徙3mm，可以增加为双侧后徙3.5mm，也可以作双侧内直肌后固定手术。

    【发病机理】

    1.屈光性调节性内斜视：(refractive           accommodative esotropia)是发病机理，是由于有未被矫正的远视合并有融合性散开幅度(fusional           divergence amplitude)不正常。如果病人有远视眼，为了使视网膜成像清晰，则需要调节，调节的改变引起集合的变化，称为调节性集合(accommodative           convergence)。换言之，每一屈光度的调节，都伴有若干三棱镜屈光度调节性集合，这种比例称为调节性集合和调节之比〔accommodative           convergence (AC)/accommodation(A)〕，即AC/A比例。患者是否产生内斜，不仅取决于远视的量，也取决于融合性散开的储备力(fusional           divergence reserve)。假若融合储备力超过调节性集合，则两眼保持正位，否则即呈内斜。

    举例说明：患者有5D远视，AD/A比值为4(正常为3～5)，患者融合性散开幅度看远时为14△，看远时需调节5D，因为A/C为4，所以集合20△(5×4)，显然它超过了患者看远时融合性散开幅度，产生内斜，为6△内斜。若患者仅有3D远视，看远时需要集合12△，仍然严重的消耗患者的融合储备力，而产间间歇性内斜视。融合储备力受许多因素影响，如疾病、情绪、疲倦等。如果患者远视度数很大，超过6D，则产生另外一种情况，即患者需要的调节太大，反而造成调节弛缓，视力变为模糊，双眼保持正位，但发生双侧性弱视，即屈光不正性弱视。

    2.高AC/A调节性内斜视：

    在调节性内斜视，由于AC/A比值高，所以每调节一个屈光度时，产生过多的调节性集合，由于过多的调节性集合，影响了融合储备力，患者表现为内斜视。

    高AC/A调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处，发病年龄为2～3岁，最初斜视角很小，呈间歇性，可有暂时性复视，患儿烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼，以后可发生抑制，并异常视网膜对应，患者即恢复以前状态。

    此外，高AC/A调节性内斜，亦可合并垂直性偏斜及A-V征。这种附加的偏斜，除用屈光矫正高AC/A比值以外，尚需要手术矫正。

    屈光性调节性内斜视与高AC/A调节性内斜之间也有差异，高AC/A调节性内斜视，为轻度远视，平均屈光度为+2.25D，也可以不是远视。而屈光性调节性内斜视，平均屈光度数为+4.75D；同AC/A调节性内斜视，看近时斜度大，是由于AC/A比值高，现举例说明如下：

    患者有+0.50D远视，AC/A比值为15，融合性储备力为12△，瞳孔距离为60mm，看远时患者者仅需调节0.5D，AC/A比值为15，所以调节性集合为0.5×15=7.5△，看时融合性散开能力为12△，患者有内隐斜2△，完全可以克服而产生融合。

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看近时情况大不相同，必须将注视点，从远向近移动，因为必须有一定量的集合，以保持双上眼成像在黄斑中心凹上，称为对称性集合，它是由瞳距(用cm表示)乘以米角来求出，米角是与注视距离(用米表示)成反比，看远时有内隐斜或内斜，应该从此数值减掉，看远时有外隐斜或外斜，应该从此数值加上。

    仍以上例说明：患者瞳距6cm，看远内隐斜2△，现改为看近1/3m处(即3m角)，尖为(3×6)△—2△即为16△的集合，才能保持融合。事实上患乾使用集合数大大超过这些，看近(1/3m处)需要调节3.5D(原有远视0.5D)，由于AC/A比值高，故有3.5×15=52.5△的调节性集合，但患者仅需要16△，多余的调节性集合为36.5△(52.5～16△)，因为患者看近时融合性散开幅度为12△，所以看近时多集合24.5△。因此，由于AC/A比值高，看远时有融合，看近时有内斜25～25△，即所谓高AC/A调节性内斜视。

    【临床表现】

    1.屈光性调节性内斜视：

    屈光性调节性内斜视，多在2～3岁时发病。开始时内斜为间歇性，可有暂时性复视。小儿可出现烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼。2～3日后斜视眼开始有抑制，即不再闭眼。经过一段较长时间，可发生异常视网膜对应，这时患者不再产生感觉症状。当患儿正位时，为正常视网膜对应，间歇性内斜视时，为异常视网膜对应，所以异常视网膜对应及正常视网膜对应交替出现，最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视，单眼注视，斜视眼发生弱视。屈光性调节内斜视，亦可合并其他眼肌异常，如垂直性偏斜及A-V征等。

    应该对患儿做全面检查，测量斜视度，睫状肌麻痹后作屈光检查。睫状肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，应告诉患儿家长使用阿托品溶液时压迫泪囊部位，以免全身吸收后发生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。

    睫状肌麻痹后作眼底检查，应该记住，患儿有白瞳症，可有继发性内斜视，例如视网膜母细胞瘤早期表现可为内斜视。

    调节性内斜视屈光可从+2～+6D，大部分屈光不正度均较大，有一组研究证明平均远视为+4.75D。

    应测量看远及看近融合性散开幅度，正常融合性散开幅度看远时应大于3，看近时应于8。

    2.高AC/A调节性内斜视：应对患者作全面检查，用交替遮盖加三棱镜法测量看远及看近的斜视度，睫状肌麻痹屈出检查，确定AC/A比值，检查眼底，除外眼底病。

    此外，不应把高AC/A调节性内斜与Ⅴ征内斜时，不论是看远或看近，向下注视时，内斜度数都增加。

    3.部分调节性内斜视：从某种意义上讲，所有内科视，都是部分调节性内斜视。因为给予正球镜，都可使斜视度减少。但是传统上，部分调节性内斜视是指：①婴幼儿内斜视(infantile           esotropia)再加上一个调节成分；②失代偿性调节性内斜视(ecompensated           accommodative esotropia)，即调节性内斜再附加一个非代偿性万分           。

    婴幼儿内斜视，其调节成分，通常是在2～3岁时最为明显，是发生调节性内斜视的高峰。失代偿性调节性内斜视，是由于双侧内直肌肥厚或挛缩而引起。不论其原因如何，部分调节性内斜视，通常是恒定性，经常伴有抑制，异常视网膜对应及弱视。

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隐斜视

[概述]

    眼球仅有偏斜趋向，但能被大脑融合机能所控制，使斜视不出现，并保持双眼单视。这种潜在性眼位偏斜，称为隐斜视。绝对正位眼很少，约占10%，90%的人有隐斜，多为轻度水平性隐斜而无症状。根据眼位元潜在性偏斜方向分为：内隐斜、外隐斜、垂直性隐斜和旋转性隐斜。其中内隐斜和外隐斜(两者亦称为水平性隐斜)在临床上最为常见，垂直性隐斜和旋转性隐斜少见。其病因可能与解剖异常、屈光不正或神经源性因素有关。临床上主要表现为视力疲劳。

    [症状体症]

    1.水平性隐斜轻度者，多无症状。度数较大者，可出现视疲劳； 2.垂直性隐斜低度即可产生症状，旋转性隐斜尤其如此。 3.通常两眼呈正位，遮盖试验即可发现轻度偏斜； 4.常伴有屈光不正； 5.可有代偿头位。

    [诊断依据]

    1.患者无症状或有视疲劳症状； 2.双眼注视时眼位正，交替遮盖后出现轻度眼位偏斜，移去遮盖后眼球恢复正位； 3.三棱镜加遮盖、三棱镜加Maddox氏杆及隐斜计检查可确定隐斜的性质及度数。

    [治疗原则]

    1.无症状者无需治疗。 2.矫正屈光不正，加强锻炼，增进健康，消除精神紧张和过度劳累。 3.同视机训练融合功能。因集合力不足所致的外隐斜，可作集合训练。 4.必要时戴适度三棱镜或手术治疗。

    [疗效评价]

    1.治愈：视疲劳症状消失，遮盖试验眼球无偏斜。 2.好转：视疲劳症状减轻或消失，隐斜度数减少。 3.未愈：视疲劳症状及隐斜度数均无改善。

    [专家提示]

    隐斜患者如果融合机能失去控制作用，将会发展成为显斜，不能保持双眼单视。所以患者若有视力疲劳症状，如视物时头痛、眼痛、视物模糊、阅读不能持久，甚至复视、眩晕等症状时，应到医院作专科检查，如有屈光不正应及时矫正，以防隐斜视发展成为显斜。

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共同性斜视
[诊断要点]

    一、发生于幼年时期，眼位偏斜，无复视。

    二、常有屈光不正。

    三、眼球各向运动正常。

    四、第一斜视角等于第二斜视角。

    [治疗要点]

    一、散瞳验光，矫正屈光不正

    二、治疗弱视。

    三、正位视训练。

    四、手术治疗经上述治疗后仍无效者，应及早手术矫正。

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共同性外斜视
共同性外斜视指双眼注视同一目标时，一眼眼轴出现不同程度的外斜征象。

    病因及危险因素

    根据其发病情况，它可分为以下二类。

    1.原发性共同性外斜视它由中枢性的辐辏与分开兴奋的不平衡或融合功能太差所致。

    2.继发性共同性外斜视它多由辐揍减弱或失去作用所致。可见于没有双眼单视功能的内斜视。其内斜程度随年龄增长而减轻，并逐步形成外斜视。

    症状表现

    1.眼位向外偏斜，双眼向同一目标注视时，其中一眼向外偏斜，其偏斜眼根据其类型不同而表现不一。原发性者开始为间歇性，以后为恒定性。继发性者为恒定性外斜，是由原来内斜视自然转化而来。

    2.斜视度变化较大，清晨思想集中时，斜视度明显减小，精神不集中时斜视角加大。

    3.眼球运动正常。

    治疗方法

    1.进行弱视治疗，作融合功能训练，提高辐揍能力。

    2.手术矫正。要尽早进行手术，其原则是两眼外直肌后退。

    3.配戴高度凹透镜，达到最好视力。

    4.要建立双眼视觉。

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共同性内斜视
共同性内斜视的融合机能不健全，不能双眼单视，也没有正常的主体视觉。

    病因及危险因素

    根据其发病原因，它又可分为调节性内斜和非调节性内斜两类。

    1.调节性内斜多在3岁左右的幼儿时发生。因过度调节而增强集中能力，形成内斜视。

    2.非调节性内斜本型多在出生后即可发病。两眼视力虽然相等又无明显屈光不正，但因眼外肌解剖异常，集合力过强，特别是外直肌发育不良、功能较弱，或者受过损伤，使外展较弱而形成内斜视。

    症状表现

    1.眼位向内偏斜，其表现形式可能为单眼性或交替性，单眼性多一眼视力好，注视眼固定于该眼；另一眼视力差，成为固定性斜眼。交替性多因双眼视力都好，任何一眼都可作注视眼或斜视眼，呈交替出现。

    2.眼球运动正常。

    3.角膜映光法检查，一眼反光点在角膜中央，另一眼反光点偏向角膜的颞侧。

    4.一眼或双眼中有中等度或中等度以上的远视。

    5.第一斜视角和第二斜视角相等。

    6.经常偏斜之眼长期处于被抑制状态，最终形成废用性弱视。

    治疗方法

    1.儿童内斜视合并有远视眼者应验光配镜，以矫正其斜视和恢复双眼单视功能，常可使眼位得到满意的矫正。

    2.滴用阿托品眼膏麻痹睫状肌，消除调节作用，防止和治疗废用性弱视。应滴健眼使其视力模糊，迫使斜视眼得到锻炼，以提高视功能。如此反复多次，内斜视可得到矫正。经治疗1年以上无效者，可考虑手术矫正，术后仍需配镜。

    3.手术治疗斜视，手术应当从幼年时开始，关键时期为5岁前；成年以后难以恢复双眼单视功能，因而手术只是解决美容问题。

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斜视的危害
由于斜视影响美观，斜视儿童常被人起绰号，给儿童心理蒙上阴影而造成其孤僻及反常心理。一般情况下，大部分斜视儿童斜眼的视力都有不同程度的降低，尤其多见于单眼性斜视。

　　交替性斜视患者双眼视力可能均正常，但是却仅能用一眼注视，除了不如正常人看物视野开阔外，更重要的是没有融像能力和立体视觉，不能准确分辨物体的前后距离。斜视患者不能从事诸如驾驶、测绘等需立体视觉的工作。

　　还有一些麻痹性斜视的患者，由于眼肌麻痹，视物成双，为克服复视，采用偏头、侧脸、抬颏等特殊的头位来补偿，医学上称“代偿头位”。这对儿童来说，不仅影响美观，还会导致全身骨骼发育畸形。

　　由此可见，斜视的危害不仅影响美容，为了减少、避免上述的严重并发症，必须认真对待，及早治疗。

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远视易引起内斜，近视易外斜
正常人看远是不用调节的，看近时则需要用+3.0D的调节就够了。但对于远视者而言，看近所用的调节则需加上远视度数。眼睛看近物时产生近反射，调节的同时使双眼内转产生集合辐辏，高度远视的患者看物体比正常人多用调节，从而使其比正常人多产生辐辏，眼球呈现一种过度内转状态，也就出现了内斜视，这种情况多见于+2.0～+9.0D的远视儿童。其中内斜完全由调节过度引起者称为完全性调节性内斜，此种内斜戴远视眼镜可使内斜全部矫正；另一部分内斜除调节过度因素外，尚有眼外肌发育异常等因素，称为部分调节性内斜。戴镜后内斜只能部分矫正，残存内斜需手术治疗。

　　近视眼特别是高度近视眼，看近时必须将物体放得很近才能看清，此时高度近视患者并不象正常人那样需要调节，而双眼同时看近必须用力辐辏，这样使眼的调节和集合辐辏发生了不协调，造成了眼睛的疲劳。为了避免疲劳，往往自行放弃集合辐辏，久而久之集合辐辏功能越来越弱，一只眼就会向外偏斜，发生了外斜视。外斜视的眼一般近视程度较另一眼更重，视力更低，平时看物多用好眼，造成斜视性弱视，双眼单视功能逐渐丧失，使外斜更加严重。

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儿童斜视的验光和治疗
从调节和斜视间的密切关系看，远视眼容易导致内斜视，近视眼容易发生外斜视。另外，良好的视力是正常视网膜对应和两眼共同固视的基础，不同视也可引起斜视、弱视。可见斜视、弱视与屈光异常的关系很密切，故散瞳验光是儿童斜视检查的首要步骤。配戴眼镜矫正屈光不正是治疗儿童斜视的重要方法。有屈光不正的斜视儿童，特别是2～3岁发生且合并远视眼的内斜视儿童，更应戴镜治疗，因为此时用远视矫正眼镜治疗特别有效，可使眼的调节过度得以纠正，辐辏力恢复正常，许多儿童只需戴眼镜治疗一段时间，内斜视就能完全矫正。

　　斜视儿童的验光必须经过充分的睫状肌麻痹，即充分散瞳后才能进行，因为儿童的睫状肌很有力，调节能力强，容易因调节掩盖真正的屈光度，尤其是远视性屈光不正，不散大瞳孔验光是不准确的。

　　儿童斜视需要散瞳验光配镜的另一个原因是许多斜视儿童合并弱视，少部分由于斜视造成，大部分是由于同时合并屈光不正或屈光参差或两种以上原因兼有造成的。治疗斜视的同时，需要治疗弱视，而弱视检查和治疗的首要方法，也是散瞳验光和配镜。

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斜视的检测
斜视度的测量方法很多，可用视野计测量，也可用同视机测量，也可用方便、简单的方法：

    (1)用手电查，这叫角膜反光法。嘱患者向前直看或嘱注视距眼前1尺的手电，检查者从灯后看患者角膜反光点位置，必然有一眼灯光点没有落到角膜正中央，而另一眼上的光点落到了一边，将从瞳孔中央到角膜缘的连线分成三等份，每份相当于15oC的斜视度。

    (2)用米尺查，嘱患者向前方注视不转动，记下斜位眼角膜缘在米尺上的位置，再遮盖健眼嘱斜眼向前注视，并观察斜眼移位程度，每移1毫米相当5oC的斜视度。

    以上测量法是大致的，不够精确。