眼科常识350问

胡家宝

169.治疗视网膜静脉阻塞有哪些方法?
本病治疗比较困难，到目前为止尚无特效疗法。一般可从病因治疗和抗血栓治疗入手，如降低血压和眼压，降低血液粘度，减轻血栓形成和组织水肿，促进出血吸收等。因此常采用纤溶制剂、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、激光疗法、中医中药治疗等。纤溶制剂：特别适用于纤维蛋白原增高的患者。其原理是使纤维蛋白溶解，减轻或去除血栓形成。常用尿激酶、蝮蛇抗栓酶、链激酶等。治疗前应检查纤维蛋白原及凝血酶原时间，低于正常者不宜应用。（1）尿激酶：为纤溶酶原的激活剂，使之转变为纤溶酶，达到水解纤维蛋白起溶解血栓的作用。常用剂量：①静脉滴注：宜新鲜配制，5000～10000国际单位，溶于5％～10％葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml静脉滴注，每日1次，5～10次为1疗程。② 静脉推注：5000～10000国际单位溶于20ml生理盐水或10％葡萄糖溶液中缓慢静脉推注，每日1 次，5～10次为1疗程。③球后注射：100～500国际单位溶于0.5～1ml注射用水作球后注射，每日或隔日1次，5次为1疗程。④离子透入：500～1000国际单位作眼杯离子透入，每日1次，10 次为1疗程。（2）蝮蛇抗栓酶：又称去纤酶，是从蝮蛇毒中分离出的一种蛇毒酶制剂，使纤维蛋白原明显下降而产生显著的抗凝血作用。治疗前先作皮试，取去纤酶0.1ml，加生理盐水至1ml稀释，再取0.1ml作皮内过敏试验，如为阴性，按每公斤体重给药0.25～1单位，一般40凝血单位（即2安瓿4ml）溶于250～500ml生理盐水或5％葡萄糖盐水中静脉滴注，4～5 小时滴完。检查纤维蛋白原，当上升至150mg以上时可再次给药，3次为1疗程。抗血小板聚集剂：常用阿斯匹林和潘生丁。阿斯匹林可抑制胶原诱导血小板聚集和释放 ADP，具有较持久的抑制血小板聚集的作用。每日口服0.1g或隔日口服0.3g，可长期服用。潘生丁可抑制血小板的释放反应，从而减少血小板聚集。口服25mg，每日3次。血液稀释疗法：其原理是降低红细胞压积，减少血液粘度，改善微循环，最适用于血粘度增高的患者。方法是抽血500ml加枸橼酸钠75ml抗凝，高速离心，使血细胞和血浆分离，在等待过程中静脉滴注250ml低分子右旋糖酐，然后将分离出的血浆再输回患者。每隔2～3 日重复1次，共3～6次。至红细胞压积降至30％～35％为止。此疗法不适用于严重贫血者。激素治疗：Hayreh认为对青年患者特别是由炎症所致者和有黄斑囊样水肿者用激素治疗可减轻水肿、改善循环。有人不赞成应用激素，认为静脉阻塞是血流受阻，静脉压增高，使血管渗透性增加，用激素无效。激光治疗：激光光凝可减少毛细血管渗漏，形成屏障以阻止液体渗入黄斑部引起囊样水肿；光凝无灌注区可预防新生血管形成；封闭新生血管可以减少和防止玻璃体出血。激光对总干阻塞只能预防新生血管和减轻黄斑囊样水肿，对视力改善不大；对分支阻塞效果较好。中医中药治疗：中医常根据辨证论治的原则，采用辨证分型治疗。气血瘀滞证予行气解郁、活血化瘀，方选血府逐瘀汤加减；痰热壅阻证予清热涤痰、化瘀开窍，方选涤痰汤加减；肝阳上亢证予平肝潜阳、活血通络，方选天麻钩藤饮加减；气虚血瘀证予益气活血、化痰通络，方选补阳还五汤加减；阴虚火旺证予滋阴降火，方选知柏地黄汤加减。活血化瘀中药可扩张血管，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性，改善微循环。也可用提纯中药制剂川芎嗪或丹参注射液加入 5％～10％葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml中静脉滴注，每日1次，10次为1疗程。

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170.眼底出血是怎么回事?
眼底出血不是一种独立的眼病，而是许多眼病和某些全身病所共有的病症。眼底出血以毛细血管病变最为常见，主要是毛细血管内膜损坏，渗透性增加，使血液渗出；其次是来自静脉方面的出血，多发生在局部或全身病变，血液动力学的改变、血液粘稠增高、静脉血流迟缓或滞留、静脉血栓、静脉壁的炎症等；由动脉方面发生的出血比较少见，主要见于血管壁局部粥样硬化或血管栓塞等情况。引起眼底出血的眼病很多，常见的有视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、老年性黄斑盘状变性、中心性渗出性脉络膜视网膜炎、高度近视黄斑出血，还有外伤性眼底出血、糖尿病性视网膜病变、高血压视网膜病变，以及肾性视网膜病变、白血病、贫血等引起的眼底出血。由于眼底出血的原因及部位不同，预后及对视力的影响也不一样。视乳头、视网膜上的少量出血可以完全吸收，不影响视力。如果出血位于黄斑部或累及黄斑或出血量多，血液进入玻璃体内，视力就会受到严重损害，预后不良。所以，如果发现有眼底出血，一定要至医院仔细检查，确诊是什么病，以便对症治疗。

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171.视网膜静脉阻塞最严重的并发症是什么，预后如何?
新生血管性青光眼是视网膜静脉阻塞最严重的并发症。其发病率各作者报告差异较大，一般约在20％左右。据报告总干阻塞发生青光眼者为33.3％,半侧阻塞为3.2％,分枝阻塞极少发生新生血管性青光眼。新生血管性青光眼通常发生在总干阻塞缺血型患眼，一般在阻塞后2～3月发病，故以往又称为“百日青光眼”。其特点是首先在虹膜出现新生血管，逐渐扩展至前房角，新生血管长入小梁网堵塞房角，导致虹膜周边前粘连、房角堵塞、伴有头痛、眼胀等症状。球结膜血管扩张充血，角膜水肿，虹膜瞳孔缘色素上皮外翻，瞳孔扩大。早期当角膜尚未发生水肿时，荧光造影可显示视网膜周边部至后极部毛细血管完全闭塞，甚至大的动脉和静脉也完全闭塞，仅有视盘及其附近的大血管和新生血管荧光充盈。一旦产生这种并发症，预后极差，药物和手术均难奏效，大多数患者视力完全丧失。

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172.什么是视网膜静脉周围炎?
视网膜静脉周围炎是发生在周边部视网膜静脉周围间隙或血管外膜的炎症。表现为视网膜出血、渗出、血管周围白鞘及反复玻璃体出血，且多见于20～35岁的青壮年，故以往又称为青年复发性玻璃体出血。本病病因尚不清楚，多数学者认为与结核感染有关；也有人认为与局部病灶如副鼻窦炎、慢性扁桃体炎、龋齿、皮肤脓肿等有关，或与某些全身病如糖尿病、内分泌失调、类风湿性关节炎及红斑性狼疮等有一定关系。视网膜静脉周围炎的发病特点是常为双眼发病，可以同时发病，也可以一先一后，病程缓慢，反复发作。眼底检查的特征为视网膜静脉管壁粗细不匀，呈不规则扩张及迂曲或呈串珠状，静脉血管伴有白鞘，病变附近网膜有线条状、点状、片状或火焰状出血及渗出。早期病变位于视网膜周边部，且出血较少，视力不受影响，所以病人没有感觉或感到眼前有黑点飘动。随着病情的发展，逐渐向主干静脉蔓延，如果出血较多，进入玻璃体内或出血波及黄斑区，皆可出现不同程度的视力减退，重者眼前似有大块黑影遮挡，视力可下降至只有指数或光感。经过一段时间治疗，玻璃体和视网膜出血可吸收，但过一段时间又可发生新的出血。如此反复发作，时好时坏，可达数年至十几年之久。大量玻璃体出血很难完全吸收，陈旧性出血在玻璃体内机化、增殖，形成白色结缔组织并伴有新生血管，这些机化组织往往与视网膜粘连，由于它的收缩，牵拉视网膜引起视网膜脱离，最终导致失明。部分患者可并发新生血管性青光眼和白内障。眼底荧光血管造影可见受累静脉管壁有荧光素渗漏和组织染色，毛细血管扩张和微血管瘤形成。晚期视网膜周边部有无灌注区及新生血管。

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173.视网膜静脉周围炎如何治疗?
视网膜静脉周围炎在治疗中一般采用以下方法。（1）一般疗法：出血发生后，应嘱病人卧床静养，避免剧烈活动，并内服或注射维生素K、维生素C、路丁及钙剂，降低血管脆性。于急性出血后应用少量皮质激素可能减少复发机会。（2）病因治疗：注意查找病因，应全面体检，包括胸透或胸部X线摄片寻找结核灶，OT 试验查结核抗体，以及寻找多系统的感染灶，针对可能的病因进行系统治疗，发现结核者应进行正规抗痨治疗，无阳性发现也可作试验性治疗。（3）激光光凝治疗：可减轻或防止其再出血。（4）玻璃体切割手术：玻璃体出血长期不吸收者可作玻璃体切割术。（5）中医中药治疗：本病出血早期应予凉血止血，方选犀角地黄汤加减；如眼内出血停止，气血瘀滞，则予活血化瘀，方选桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，如久病气虚则予补气养血，方选补阳还五汤加减；眼内出血基本吸收，可予补肾以治其本，提高视网膜功能，减少再出血的机会，可用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、明目地黄丸之类。

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174.什么叫中浆，与中渗有什么区别?
中浆乃中心性浆液性脉络膜视网膜病变的简称，是由于视网膜色素上皮层功能损害，形成以黄斑部或附近视网膜神经上皮限局性浆液性脱离为特征的常见黄斑疾病。本病在我国发病率较高，多见于25～45岁的男性青壮年，男女之比差异较大，约5～10∶1，90％以上为单眼发病，左右眼无差异。中浆为一种自限性疾病，大多数在3～6个月自行恢复，预后良好；但部分易复发者，往往病程迁延，多次反复后可在后极部形成广泛的色素上皮继发性改变，导致永久性视力减退。本病常见临床表现有：①视力下降：视力减退的程度与黄斑部病变的轻重有关。如果为正视眼则裸眼视力一般不低于0.5,最坏不低于0.2,往往出现＋0.50～＋2.50的暂时性远视，病程早期可用镜片矫正至1.0。病程迁延或多次复发者，可致永久性视力障碍。②中心暗点：自觉眼前正中有一灰色或深灰色的圆形影子挡住视线，注视目标时看不清目的物，而目标旁边的东西反而清楚。此即与黄斑部相对称的暗点。③小视症及视物变形：即视物变小及视物弯曲变形。因黄斑部渗出水肿，使视网膜圆锥细胞的间隙增加及排列不规则所致。④眼底改变：检眼镜检查可见黄斑部有约1～3PD大小、边界清楚的盘状浆液性神经上皮脱离区。脱离区色较暗，周围有反光晕，中心凹反光消失。发病数周后脱离区视网膜可见多数散在的黄白色小点沉着。恢复期视网膜下积液吸收，中心凹反光恢复，但仍可残留有光泽的陈旧性黄白小点和轻度色素紊乱。⑤眼底血管荧光造影所见：在动脉期或静脉早期，黄斑区出现一个或数个高荧光渗漏点，以后随着时间的推移，渗漏点逐渐扩大增强。伴有色素上皮浆液性脱离时，在动脉早期就有荧光勾画出色素上皮浆液性脱离的范围，随着造影过程逐渐增强其亮度持续到后期，但其大小、形态始终不变，当正常脉络膜荧光消退后仍清晰可见。色素上皮脱失的陈旧性病变，造影时可见窗样缺损的高荧光。本病应与中渗相鉴别。中渗即中心性渗出性脉络膜视网膜炎，该病发病年龄与中浆相同，亦多为单眼发病，但视力损害严重，一般低于0.2,眼底黄斑部有渗出、出血等炎性病灶，眼底血管造影可见视网膜下新生血管。

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175.中浆应该怎样治疗?
中浆的治疗常采用以下方法：激光治疗：对于有明显荧光渗漏、渗漏点位于视乳头黄斑纤维束以外，离中心小凹250u m以上，浆液性脱离严重者，及病程3个月以上，仍见到荧光渗漏，并有持续存在的浆液性脱离者，可考虑激光光凝治疗。光凝治疗的目的是缩短病程，使病人尽快消除视觉障碍的烦恼，但不能阻止复发。光凝后约1周左右，神经上皮层浆液性脱离开始消退，2～3周内完全消失。西药治疗：如维生素C、维生素E、路丁等能减少毛细血管通透性，可以试用。睡眠不良者，可口服镇静剂。近年来发现全身应用皮质激素可以诱发本病或使病情加重，甚至形成大泡状视网膜脱离。皮质激素作为免疫抑制药物可能由于抑制免疫反应，导致眼局部视网膜色素上皮的进一步损害和屏障功能的破坏。因此，本病禁用此类药物。烟酸作为扩张血管药物应用于本病，因有可能加重血管渗漏，引起黄斑水肿，延长病程，甚至像皮质激素那样引起大泡状视网膜脱离，也应作为禁用药物。中医中药治疗：中医多以局部辨证与全身辨证相结合，局部辨证是水肿期加渗湿利水药，渗出为主者加活血祛瘀或化痰软坚药。全身辨证分六型：阴虚火旺以滋阴降火，知柏地黄汤加减；脾虚湿泛以健脾利湿，参苓白术散加减；肝郁气滞以疏肝解郁，逍遥散加减；湿热内蕴以清热利湿，三仁汤加减；瘀血内滞以活血化瘀，桃红四物汤加减；肝肾阴虚以补益肝肾，杞菊地黄汤加减；恢复期应以补肾为主，以保护及恢复视网膜功能，提高视力，减少复发机会。平时注意摄生，避免脑力及体力过度疲劳，对本病的治疗和防止复发也有重要意义。

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176.什么叫老年性黄斑变性?
老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性（AMD），为黄斑区结构的衰老性改变。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣也见于正常视力的老年人，但由此继发的种种病理改变后，则导致黄斑部变性发生。本病大多发生于45岁以上，其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。本病根据其临床表现不同分为萎缩型和渗出型两型。萎缩型（又称干性或非渗出性）主要为脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等引起的黄斑区萎缩变性。渗出型（又称湿性或盘状）主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。有人观察萎缩型亦可转变为渗出型。

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177.老年性黄斑变性如何治疗?
对于本病的治疗，目前尚无特效的治疗方法，在治疗中可采用下列辅助疗法：微量元素锌剂：口服葡萄糖酸锌每次50mg,每日2次。有人认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展。抗氧化剂：口服维生素C和维生素E，可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。激光治疗：多数学者主张对渗出性者，应及早施行激光光凝新生血管，以避免病情恶化。常用氩激光或氪激光。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时，激光稍一过量，本身可以使脉络膜新生血管增生，必须警惕。中医中药：中药有抗衰老及改善微循环的作用，对本病萎缩型有较好疗效。对阻止渗出型瘢痕修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。本病的早期阶段，眼底以玻璃膜疣、色素紊乱改变为主，视力下降较轻者，根据情况给以补益肝肾或气血双补等方法；对眼底视网膜色素上皮、神经上皮浆液性脱离，采用健脾方法，兼以祛湿化痰；对出血性脱离者，则兼以止血化瘀；对大量瘢痕形成，则兼以滋补肝肾、软坚散结的方法。

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178.糖尿病、高血压为什么要查眼底?
糖尿病、高血压病人，经内科医生全面检查以后，还要请他到眼科检查眼底。糖尿病、高血压与眼底有什么关系呢？糖尿病是一种内分泌代谢病，可影响全身各器官。但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。眼底病变随糖尿病病程加长，发病率逐渐升高。据国内报道病程在5年以下者眼底改变为38%～39％；病程5～10年者发病率为50%～56.7％；10年以上者发病率增至69%～90％.早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展，视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管，并有结缔组织增殖，视网膜反复出血，棉絮状渗出增多，严重损害视力。晚期或严重病例，可反复发生大量的玻璃体出血，出血如不能完全吸收可产生机化条索，与视网膜粘连，引起增殖性玻璃体视网膜病变，增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，最后导致失明。高血压病人由于血压长期持续性升高，可引起视网膜的一些病理改变。早期视网膜小动脉痉挛，检查可见小动脉变细、反光增强。如果持续痉挛则可发展为动脉硬化，动静脉交叉处有压迹现象，严重者可出现铜丝状或银丝状动脉。如果病情发展，血压急剧增高，可出现视网膜水肿、出血和渗出，进一步发展颅内压增高可合并视乳头水肿。由此可见，糖尿病和高血压的眼底检查，对疾病的早期诊断、治疗及判断预后提供了极其重要的参考依据。