眼科常识350问

胡家宝

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150.玻璃体切割术的适应症有哪些?
眼前段适应症：①软性白内障：玻璃体切割机能较彻底清除晶体皮质，使瞳孔领完全透明，而不出现后发障。②瞳孔膜：各种原因引起的瞳孔膜均可切除。③眼前段穿孔伤：眼前段穿孔伤合并外伤性白内障，尤其有玻璃体脱出时，在缝合伤口后，立即作晶体及前玻璃体切除，能提高视力，减少后发障及眼内机化膜。④晶体脱位于前房：晶体如无硬核可预切除。⑤玻璃体角膜接触综合征：白内障手术时，若玻璃体经瞳孔进入前房与角膜内皮接触时，可使角膜内皮功能失代偿。因此进入前房的玻璃体应全部切除。⑥恶性青光眼：切除前部玻璃体，解除房水向前引流阻滞，使高眼压得到控制。（2）眼后段适应症：①玻璃体出血：是玻璃体切割术的一个主要适应症。玻璃体出血后经保守治疗3～6个月不吸收时，应作玻璃体切割。但一旦观察到视网膜脱离时应及时手术。儿童为防止弱视，一般宜尽早手术。外伤性玻璃体出血手术可提早。②眼内异物：玻璃体切割手术取异物是在直视下进行，尤其对非磁性异物，或伴有其他眼组织损伤时，便于一同处理。③眼内容炎：手术可清除细菌及其毒素，清除坏死组织及炎症物质，并可直接向玻璃体腔内注入药物。④视网膜脱离：合并玻璃体混浊，巨大裂孔合并增殖性玻璃体视网膜病变，黄斑裂孔，玻璃体增殖引起的牵引性网膜脱离，糖尿病性视网膜病变引起的网膜脱离等情况，适合作玻璃体切割术。一些复发性网膜脱离也可选择玻璃体切割术。⑤其他：晶体脱位到玻璃体；白内障手术时有碎片落入玻璃体内；黄斑皱褶、黄斑前膜及黄斑干孔；玻璃体内猪囊尾蚴等疾病，也是玻璃体切割的适应症。

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151.玻璃体切割手术为什么要用眼内激光?
玻璃体切割的手术适应症日益扩大，得益于技术的提高，而一些辅助设备的广泛应用为其提供了可靠的保证。眼内激光的运用，使许多复杂视网膜脱离和玻璃体视网膜手术的操作更简便、安全。（1）封闭裂孔：常规的视网膜脱离复位手术采用冷凝或电凝封闭裂孔。眼组织损伤大，容易产生增殖性玻璃体视网膜病变。采用眼内激光封孔是在直视下进行，准确性高，封孔可靠，眼组织损伤小，甚至无需作巩膜外加压，或层间填充，简化了手术过程。（2）预防出血：眼内激光直接光凝网膜上可能发生出血的新生血管，减少出血的可能性。（3）光凝病变的视网膜：许多增殖性视网膜病变在去除增殖膜后，用眼内激光对相应区域视网膜进行密集光凝，减少术后玻璃体出血的机会，提高手术成功率。（4）预防性视网膜光凝：玻璃体切割术中发现周边网膜有危险变性灶时，可及时予以光凝，防止发生新的网膜裂孔。在网膜脱离手术作巩膜外加压、巩膜层间填充或环扎术后，当发现裂孔未能很好地贴附于加压嵴上时，可用眼内激光作补充。如作网膜切开、网膜切除、网膜下膜去除等，预先光凝操作区域网膜，能保证手术操作的安全。

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152.玻璃体切割术有哪些并发症，如何预防和处理?
玻璃体切割术有时会产生一些并发症，因此对手术所产生的并发症要进行预防，如果发生，要及时处理。玻璃体切割术常见的并发症有以下一些。（1）角膜水肿：常发生在糖尿病患者。因为糖尿病患者角膜内皮细胞密度降低，若合并晶体切割更易发生，一般能自行消退。（2）白内障：糖尿病患者术后易发白内障，有时可同时摘除白内障。灌注液的影响有时造成暂时性晶体混浊，最好用谷胱甘肽-碳酸氢钠-林格氏液，切割头不要靠近晶体后囊或对着晶体后囊切割，以免造成外伤性白内障。（3）玻璃体嵌顿：玻璃体嵌顿于切口，可产生纤维血管膜，发生玻璃体牵引。因此应彻底清除切口可能存在的玻璃体。（4）玻璃体出血：术中术后都可引起。术中出血可提高灌注液瓶以提高灌注压，还可用水下电凝止血；术中术后对病变视网膜光凝可预防出血；术后出血大多能自行吸收，观察 3～6个月不吸收者可再次手术。（5）青光眼：是术后常见并发症。若为一时性小梁水肿或炎症造成，药物能控制。若为血影细胞性青光眼，先用药物治疗，顽固病例可作前房冲洗。术后也可发生新生血管性青光眼，药物治疗一般无效，可试行滤过术或睫状体冷冻术。（6）视网膜裂孔或视网膜脱离：术中照明不良，或组织分辨不清，切割头直接吸引视网膜或牵拉与视网膜粘连的玻璃体条索时可能发生。故术时必须有良好的显微镜和接触镜，照明要充分，切割头必须锋利，不可牵拉条索。近视网膜切割时应用低吸力、高切割率。术时发现视网膜裂孔，用眼内激光作预防光凝。发生网膜脱离时可用眼内激光或冷凝封孔、玻璃体注气、巩膜外加压、环扎等方法处理。（7）眼内炎：较少见。按常规治疗。亦可再行玻璃体切割术。（8）交感性眼炎：与其他内眼手术发病率相当。对症治疗。（9）眼球萎缩：偶有发生。

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153.硅油在玻璃体视网膜手术中有什么价值，使用硅油会产生哪些副作用?
硅油是一种良好的眼内填充物。硅油透明，屈光指数1.40，接近水和玻璃体，术时不会改变屈光力而影响手术操作，且有利于术后光凝；硅油有一定粘度，并有表面张力，故能封闭裂孔；硅油是非膨胀性填充材料，术后发生高眼压的机会很少；硅油在眼内不吸收，眼内滞留时间长；硅油还有减少视网膜前膜的生长和止血作用。术中使用硅油时患者仰卧位，术后也不必取特殊体位。由于这些优点，硅油在玻璃体视网膜手术中使用广泛，常见适应症有：（1）增殖性玻璃体视网膜病变视网膜脱离：这种病变降低了视网膜的活动性，妨碍封闭裂孔。硅油能缓解增殖体对网膜的牵引，恢复视网膜的活动性，利于封闭裂孔。（2）巨大裂孔性视网膜脱离：在施行玻璃体手术使翻转后瓣复位后，硅油填塞优于气体填塞、视网膜钉等方法。（3）后极裂孔伴视网膜僵硬的视网膜脱离：硅油填充可在仰卧位手术，术后不必俯卧，硅油效果比气体好。（4）增殖性糖尿病性视网膜病变：常有牵引性网脱，裂孔多发，新生血管多，视网膜活动差，屈光间质混浊，玻璃体切割结合硅油填充及眼内光凝可挽救一部分视功能。（5）复发性视网膜脱离：经玻璃体切割、气体填塞手术失败者，选用硅油可取得一定疗效。但硅油注入玻璃体腔内会产生一些并发症，如白内障。硅油填塞后，晶体必然混浊，影响视力时可行白内障摘除人工晶体植入手术。也有学者用硅油填充时，同时摘除透明晶体。

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154.哪些视网膜变性容易导致视网膜脱离?
视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础。视网膜的周边部和黄斑部血液供应较少，相对容易产生视网膜变性。下列视网膜变性是诱发视网膜脱离的危险因素。（1）格子样变性：格子样变性与视网膜脱离关系最为密切。由此产生网膜裂孔者占孔源性脱离眼的40％，约7％的正常眼存在格子样变性。多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间，呈梭形或条状，长轴与锯齿缘平行，病灶内视网膜变薄，有许多白色线条，交错排列成网格状。这些线条实际上是已经闭塞或带有白鞘的末梢血管。病灶内有时可见色素团，来源于视网膜色素上皮。（2）囊样变性：好发于黄斑部及颞下锯齿缘附近。边缘清楚，呈圆形或类圆形，暗红色。周边部病灶呈网状，为成簇而略显高起的小红点。黄斑囊样变性呈蜂窝状。（3）霜样变性：大多发生于赤道部和锯齿缘附近，网膜表面可见到一些有细小白色或黄色颗粒覆盖的区域，厚薄不均，如同覆盖了一片白霜。此类变性可单独出现，也可和格子样变性、囊样变性同时出现。在赤道部融合成带状的称蜗牛迹样变性。（4）铺路石样变性：好发于下方周边网膜。表现为有色素边缘的、淡黄色圆形或类圆形、境界清楚的多发性萎缩病灶，大大小小病灶列成一片呈铺路石样。病灶中央部脉络膜毛细血管萎缩，露出脉络膜大血管或白色巩膜。（5）视网膜加压发白与不加压发白：将巩膜压陷后，眼底的隆起部变为不透明的灰白色，称为加压发白。病情进一步发展时，不加压也呈灰白色，称为不加压发白，其后缘有时形成一清晰的嵴，多见于上方周边网膜，被认为是玻璃体牵引的一个指征。（6）干性视网膜纵向皱襞：皱襞自锯齿缘的齿缘间向赤道部方向伸展，是过度生长视网膜组织的折叠，皱襞后端受玻璃体牵引易发生裂孔。

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155.玻璃体变性后为什么容易发生视网膜脱离?
玻璃体为一透明状胶体样结构，充填于眼球内后部4/5的空腔内，对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层，起着支撑作用。玻璃体变性时，必然发生玻璃体后脱离，此时玻璃体从视网膜分离，分离往往从眼球的后上部开始，继而向前扩展。随着脱离范围的扩大，甚至仅留下粘连紧密的视盘处。此时眼睛的迅速运动将产生玻璃体的连续地旋转摆动，使视盘处玻璃体视网膜粘连分离，即形成了玻璃体完全脱离。玻璃体脱离时，对其下视网膜有牵拉作用，或引起视网膜裂孔，或使以前已存在的裂孔活化，促进了视网膜脱离的发生。玻璃体全脱离时，仅在基底部与视网膜粘连，脱离的后部玻璃体以此为支点发生摇摆，在此处产生明显的牵拉作用，而周边网膜又是各种视网膜变性的好发区域，非常容易受牵拉造成视网膜裂孔，这也是为什么视网膜脱离时裂孔多位于周边网膜的原因。玻璃体变性，伴随着玻璃体稠度的变化，即玻璃体液化和凝缩。液化的玻璃体充满了后脱离后留下的空隙，一旦视网膜裂孔形成，液化玻璃体会由此进入视网膜下腔，当进入液体超过色素上皮向后转运能力时，液体就逐渐积聚，最终发生视网膜脱离。由此可见，玻璃体变性导致玻璃体后脱离是造成视网膜脱离重要原因之一。

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156.视网膜脱离有哪些易患因素?
视网膜脱离与许多因素有关，有些因素极易导致视网膜脱离，因而被称为易患因素。主要有：①近视眼：近视眼易于产生玻璃体变性及后脱离。视网膜变性如格子样变性、铺路石样变性等更可能在近视眼中见到。近视眼周边视网膜的脆弱性，又有玻璃体视网膜牵引，很容易导致视网膜脱离。②无晶体眼：白内障手术伴有玻璃体并发症的人特别容易发生视网膜脱离。发生在白内障囊内摘除术后者可能与填补原晶体空间的玻璃体运动有关。玻璃体腔的大，增加了玻璃体摆动的空间，使其对视网膜的牵引力增强。术中玻璃体的丢失加剧了这种作用。有玻璃体嵌顿时，则改变了玻璃体后脱离的自然状况，从而诱发了玻璃体对无晶体眼视网膜的效应。③年龄：老年人玻璃体大多变性、液化，常伴有各种视网膜变性，因而容易发生视网膜脱离。④视网膜变性：有些视网膜变性，如格子样变性、霜样变性、铺路石样变性，特别容易形成视网膜裂孔。这是因为变性降低了视网膜的粘着力，抗牵引力降低。⑤外伤：在挫伤中，撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形，尽管眼球壁能顺应外力，但玻璃体不能，此时玻璃体基底部与球壁分开，容易产生视网膜锯齿缘离断。穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离，而后期玻璃体增殖可导致牵引性网脱。

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157.视网膜脱离有哪些早期症状?
视网膜的脱离是有早期症状的，只有早期发现，才能早期治疗。视网膜脱离的早期症状有以下几种。（1）飞蚊与闪光：出现最早。实际上是玻璃体后脱离的症状。中老年人特别是高度近视眼患者，突然出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时，应警惕视网膜脱离的可能。（2）中心视力下降：后极部的视网膜脱离，视力急剧下降。周边部初脱时，对中心视力无影响或影响甚小。同样在高危病人有视力下降时应详细检查眼底。（3）视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形。（4）视野缺损：视网膜脱离时，部分敏感患者可发觉视野缺损。但仅下方视野缺损有早期诊断价值。

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158.玻璃体视网膜膜在视网膜脱离中起什么作用?
玻璃体视网膜膜又称增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）。在视网膜脱离眼中大约30％有一定程度的膜形成。这种膜是细胞性无血管膜，可以在脱离视网膜的内面、外面或者玻璃体腔中见到。视网膜前膜的收缩，可以导致裂孔变形、固定和视网膜皱褶。裂孔的变形及固定使术中定位及封洞困难，而皱褶的视网膜变得混浊及僵硬，以至很难与脉络膜紧密粘附。视网膜下膜容易发生在长期视网膜脱离者，可与视网膜前膜共同存在。网膜下膜形成后，可见到视网膜线，广泛分布时视网膜呈“晒衣杆”样外观，视盘周围的网膜下膜引起“抽荷包”样改变。这种膜的收缩，形成了切线牵引，松解十分困难，严重时导致全视网膜脱离，使视网膜缩短成板状。玻璃体腔内的纤维细胞膜，可出现在视网膜脱离之前或脱离之后，是增殖反应的一部分，这种膜对视网膜的牵引，可造成视网膜脱离，又常使视网膜脱离复位手术失败。因此，玻璃体视网膜膜形成的有无、轻重，对视网膜脱离的形成、手术方式选择及预后均有着重要意义。视网膜脱离手术前除应仔细寻找裂孔外，尚需详细了解玻璃体与视网膜情况，根据膜的有无及等级，选择恰当的手术方式，并尽量减轻膜的牵引力或将膜切除，才能提高视网膜脱离手术的成功率。