眼科常识350问

胡家宝

141.前葡萄膜炎有哪些临床表?
前葡萄膜炎在临床上有明显的症状，主要表现在以下几个方面。疼痛：急性炎症明显，是由于睫状体受刺激收缩所致，是一种痉挛性睫状体神经痛，主要是虹膜和睫状体组织肿胀充血、水肿和毒性物质刺激睫状体神经末梢所引起。疼痛不仅限于眼部，还会沿着三叉神经的分布放射到同侧眉弓和颊部，当受光刺激或眼球受压时更为明显，且夜间加剧。如果同时伴有疱疹性角膜炎或青光眼时则疼痛更为强烈；慢性炎症一般疼痛轻或无疼痛。畏光、流泪：经常与眼痛相伴发生，这是三叉神经受刺激的反射作用所致，同时有眼睑痉挛。这些症状，在急性炎症时特别明显。视力减退：其原因有屈光间质不清，房水、玻璃体内有炎症细胞或纤维素性渗出物；角膜后壁和晶体前表面的渗出物影响屈光间质的透明度。睫状体反射性痉挛，引起暂时性近视。并发症，如角膜病变、并发性白内障、继发性青光眼和黄斑囊样水肿等均可引起视力减退。睫状充血：是以睫状血管为主的角膜周围血管网的充血和上巩膜血管扩张。充血靠近角膜呈暗红色，严重者并发结膜充血和水肿，特别在急性期炎症明显。房水混浊：炎症时虹膜睫状体血管扩张，通透性增强，房水内蛋白和细胞增加，使房水混浊。裂隙灯下前房内的光束成为灰白色光带，即Tyndall现象阳性，并可见浮游的炎症细胞。大量中性白细胞到前房形成前房积脓；红细胞渗出多，形成前房积血。角膜后沉着物：大小不等，较大的羊脂状KP是由类上皮细胞、巨噬细胞集合而成；尘埃状多为多形核白细胞；细小点状多为淋巴细胞、浆细胞；陈旧者为棕色。瞳孔变小变形：由于虹膜组织水肿和细胞浸润以及渗出物的毒性刺激，使瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失，中医称为瞳神紧小。瞳孔缘肿胀，以及渗出物易使虹膜与晶体前囊发生粘连，而使瞳孔变形，瞳孔缘不规整，中医称为瞳神干缺。早期用散瞳剂可防止虹膜后粘连。虹膜纹理不清和虹膜结节：虹膜发炎充血，组织水肿，细胞浸润，使虹膜纹理不清，色发暗而无光泽。肉芽肿性炎症虹膜常出现结节。晶体后间隙混浊：晶体后间隙为晶体中心直后的一薄层光学空腔，中央为漏斗状玻璃体管的前部，即原始玻璃体的前部。眼前节和周边部葡萄膜炎时蛋白液和渗出细胞出现在晶体后间隙，与前房所见者相同，也表现闪光和浮游细胞阳性。特别是中间葡萄膜炎和前葡萄膜炎的早期或恢复期，前房和眼底未见异常，但晶体后间隙有炎症表现，这不仅有助于诊断，也可观察到炎症的消长情况。眼压改变：急性炎症影响睫状体产生房水功能，使眼压下降或者由于炎症渗出物增加，影响房角、小梁的排水功能，从而引起眼压升高。

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142.后葡萄膜炎有哪些临床表现?
后葡萄膜炎即脉络膜炎，经常引起视网膜炎，因而称为脉络膜视网膜炎。具有以下临床表现：（1）云雾移睛：脉络膜炎症渗出物进入玻璃体，则病人感到眼前有黑影飞舞，有点状、片状、条状、云雾状等形状，并可在较短的数日之内有明显增加。（2）闪光感：为炎症引起的视网膜刺激症状。（3）视物变形：为渗出或水肿导致视网膜视细胞排列紊乱所致。（4）视力减退：视力减退程度取决于病变的部位和玻璃体混浊的轻重。如发生在黄斑部，则可严重影响视力。（5）玻璃体混浊：用眼底镜检查可发现玻璃体内有不透明飘浮物。表现为尘埃状、絮状、雪球状或条索状、纱膜状；化脓性炎症为大量的白色渗出物，瞳孔区呈黄色反光，形成假性黑朦猫眼。（6）眼底改变：活动期脉络膜病灶为灰黄色、灰白色，边界不清，位于视网膜下，使视网膜水肿混浊；炎症渗出液较多时可导致视网膜脱离，有时伴有视网膜血管炎，如弓形体病的动脉周围炎、结节病和中间葡萄膜炎的静脉周围炎、Behcet病的闭塞性血管炎等。急性炎症逐渐吸收，至晚期炎症消退，脉络膜萎缩，遗留疤痕有色素脱失和增生，轻者仅累及脉络膜毛细血管层和视网膜色素上皮，可见脉络膜大血管，重者脉络膜全萎缩，暴露出白色巩膜。根据病灶的范围和形态有三种炎症表现：弥漫性脉络膜炎，疾病初期仅有数个渗出斑，随病变逐渐扩展，最后眼底大部分受累；播散性脉络膜炎，为孤立病灶散布在全眼底，新旧病灶可同时存在；局限性脉络膜炎，为局限性病灶，有1个或2～3个，比播散性病灶大些，多位于后极部。

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143.目前治疗葡萄膜炎有哪些方法?
葡萄膜炎最理想的治疗方法是病因治疗，但因病因诊断困难，现常采用非特异性治疗，通常为局部治疗与全身治疗相结合。局部治疗对前葡萄膜炎尤为重要，常用疗法为：（1）散瞳：应用散瞳和睫状肌麻痹剂，解除瞳孔括约肌和睫状肌痉挛，使眼休息和止痛，减少睫状肌对睫状血管的压迫，改善局部血循环，降低血管的通透性，减少渗出，使瞳孔开大，防止虹膜后粘连，或及时拉开后粘连，保持瞳孔的活动性。常用药物有阿托品、后马托品、新福林、托品卡胺等。为充分散瞳、拉开虹膜后粘连，可结膜下注射混合散瞳剂，如1％阿托品、4％可卡因和0.1％肾上腺的混合剂或0.5％新福林、0.4％后马托品和1％普鲁卡因的等量混合剂，每次0.1～0.2ml,注射于靠近虹膜后新粘连部位的角膜缘附近的结膜下。（2）局部应用肾上腺皮质激素：有滴眼与注射用药。①滴眼剂：主要用于前葡萄膜炎。常用的有0.5％醋酸可的松液、0.025％地塞米松液、0.1％艾氟龙液、点必舒（0.3％妥布霉素、0.1％地塞米松）液和四环素可的松眼膏。②结膜下注射：用于严重的前节炎症。如强的松或强的松龙每次0.3～0.5ml（25mg/ml），可每周注射1次，因吸收慢，注射1次可保持2 ～3 周的效果；急性病人也可用地塞米松，每次2.5～5mg,每1～2日注射1次。③眼球周围注射：用于全葡萄膜炎或后节炎症。为全身用药的辅助疗法或慢性炎症不能长期服药者，可间断做眼球周围注射，常用强的松或强的松龙每次0.5～1.0ml,每周或隔周注射1次；急重病例，则用地塞米松2.5～5mg每日或隔日注射1次。④地塞米松离子透入法：可用于治疗眼前节炎症。（3）局部非甾体类抗炎药：能抑制前列腺素的合成，缓解炎症。常用于不能使用皮质激素的单疱病毒性角膜虹膜炎。常用佳贝眼液、欧可芬眼液等。（4）热敷：有湿热敷、干热敷、蜡疗，以及超短波透热等，能扩张血管，促进血液循环，清除毒素和炎症产物，从而减轻炎症反应，并有止痛作用。全身治疗。常用激素类、非激素消炎类、免疫制剂等药物及相应方法。（1）皮质激素：是治疗葡萄膜炎最有效的方法，利用其抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。适应症：局部治疗无效的严重前葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。注意有无全身用药禁忌症，小儿和老人要慎用。用药方法：要根据炎症程度和发病急缓以及病人全身情况决定药量，尽量采用短期应用，但对严重病例要早用，用量要足，以便及时控制炎症，大量皮质激素治疗在2周以上者不要突然停药，以防反跳，必须根据病情逐渐减量，决定最小的维持量，长期用药者必须用中效强的松，不能用常效地塞米松。一般对严重的葡萄膜炎，可先采用地塞米松，每日5～10mg静脉点滴，5～7天以后改为相应剂量的强的松，每日早晨口服，根据病情逐渐减量，减至每日20～30mg以下改为隔日给药，然后根据病情减至维持量。（2）非激素类消炎药：是对某些化学炎症介质如组织胺、激肽和前列腺素等的拮抗剂，可缓解炎症代谢物质的作用。常用药物有阿斯匹林0.3～0.6g、消炎痛25mg，每日2～3次，布洛芬200mg、保泰松0.1mg，每日3次等。（3）免疫抑制剂：能抑制免疫细胞和抗体产生。本剂毒性很大，可产生严重的副作用，必须慎用，仅用于皮质激素治疗无效、病情严重有失明危险、并能追踪观察者。使用时应每周检测白细胞和血小板，如严重下降当考虑停药。常用药物有环磷酰胺、瘤可宁、硫唑嘌呤、环胞霉素A、秋水仙碱等。（4）免疫增强剂：是通过非特异性活化单核巨噬细胞或激活促进淋巴细胞增殖，从而提高机体免疫应答水平，增强机体免疫功能。用于免疫缺陷性疾病或免疫功能低下者的补充治疗；有时用于久用免疫抑制剂者。常用药有左旋咪唑、转移因子、血浆置换疗法等。（5）病因治疗：这是最理想的治疗，应根据患者的病史、临床表现，以及有关的化验、X 线等检查以确定病因和疾病性质，进行更有效的治疗。中医中药治疗：按辨证施治的原则进行治疗。肝胆实热予清热泻火，选龙胆泻肝汤加减；湿热蕴积予清热除湿，选三仁汤加减；阴虚火旺予滋阴降火，选知柏地黄汤加减。

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144.激素治疗葡萄膜炎时要注意哪些问题?
激素类药物通常都有一些副作用，因此用激素类药物治疗葡萄膜炎时，应定期检查血压、尿糖和体重，因长期应用激素可引起水、盐、糖、蛋白质代谢紊乱，导致浮肿、高血压、糖尿病等。长期用药者除采用每日或隔日服药以外，同时应采用低盐、高蛋白饮食，减少碳水化合物，必要时分别加用抗高血压、抗糖尿病药治疗，并定期测量血压、尿糖和体重，注意防止电解质紊乱，尤其是发生低血钾。长期使用者应口服氯化钾，每次1g，每日3次，或10％枸橼酸钾10ml，每日3次。注意精神状态，因激素可诱发精神症状，常引起失眠、精神紊乱，轻者可减少皮质激素的用量，并给镇静剂，严重者停药。注意防止消化道溃疡，激素可诱发或加剧胃溃疡出血，所以消化道溃疡者禁用皮质激素，为防止溃疡病，应服用制酸剂。防止感染，要注意有无潜在病灶，并可适当配合应用抗生素，但应当注意长期大量使用广谱抗生素，易导致严重的霉菌感染。对长期用药的病人特别是老年人，要防止骨质疏松，应补充钙盐和维生素D,以免引起病理性骨折。防止肾上腺皮质机能减退，需要长期用药者，应当尽量减少其维持量或采取隔日给药的方法，以免引起青光眼和白内障。有以下疾患者禁用或慎用：严重高血压、动脉硬化、结核、糖尿病、消化道溃疡、心肌梗塞、严重精神病、子痫、骨质疏松、霉菌感染及妊娠初期等。

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145.葡萄膜炎会引起哪些并发症?
葡萄膜炎如治疗及时，措施得当，可不留任何并发症，但如果延误治疗时机，会使病情加重，引起严重的并发症。常见的并发症有：（1）角膜水肿：这是由于炎症累及角膜内皮细胞，破坏角膜的水化作用所致。角膜带状混浊，多见于儿童的前葡萄膜炎，更多见于伴有青年类风湿性关节炎的慢性虹膜睫状体炎患者。（2）虹膜前、后粘连：严重者瞳孔缘全后粘连，引起瞳孔闭锁和虹膜膨隆，瞳孔区被机化膜遮盖，形成瞳孔膜闭。虹膜膨隆或前房角渗出物机化，使虹膜根部向前房角牵引可发生虹膜前粘连。以上情况都可引起继发性青光眼。（3）继发性青光眼：由于瞳孔闭锁，后房的房水无法经瞳孔区进入前房，引起后房压力升高，眼压急剧上升；同时也可以有虹膜周边前粘连，堵塞房角,使滤过功能减退，导致眼压升高；急性期前房水粘稠度增高，渗出物堵塞前房角，引起眼压升高。（4）并发性白内障：由于长期炎症刺激，影响晶体的营养及代谢，而引起晶体后囊及后皮质发生混浊。多见于慢性前葡萄膜炎和中间葡萄膜炎。（5）玻璃体混浊：严重的虹膜睫状体炎或后葡萄膜炎，常有玻璃体点状、条状或团块状混浊，位于玻璃体后部，随眼球转动而飘动，严重者影响视力。（6）脉络膜脱离：为渗出性，随炎症消退而消失。（7）视网膜及黄斑水肿、变性：后葡萄膜炎常有严重的视网膜和黄斑水肿，视网膜变为灰白色混浊，黄斑可形成弥漫性或囊样变性，如持续时间久，可造成严重的视力减退。（8）视神经改变：可并发视神经炎、视乳头水肿和视乳头新生血管形成。（9）屈光不正：炎症活动期睫状体痉挛，可出现近视；黄斑部水肿可引起一过性远视。（10）眼球萎缩：严重炎症最后形成睫状膜牵引视网膜脱离、睫状体萎缩、房水分泌减少、眼压低下、眼球萎缩变小、视力完全丧失。

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146.玻璃体混浊是如何形成的?
一听到玻璃体混浊，许多人会以为这是一种眼病，其实玻璃体混浊不是一种病名，而是玻璃体本身或邻近组织病变导致的体征之一，引起玻璃体混浊的因素有很多，周围组织炎症扩散而致。如虹膜睫状体炎、视网膜脉络膜病变。炎症组织的渗出物、炎性细胞、坏死组织及色素颗粒、吞噬细胞附着于玻璃体纤维组织而产生多种不同类型的混浊表现。（2）外伤性玻璃体混浊：眼球钝挫伤、穿通伤常伴有眼内出血而引起混浊，眼内异物及继发感染亦导致混浊。（3）玻璃体变性混浊：随着年龄的增长，玻璃体逐渐发生变性，表现为凝缩和液化。凝缩的部位密度高，可有絮状、丝状、无色透明的混浊物。液化部位玻璃体结构解体，形成充满液体的空隙。这种玻璃体混浊在高度近视及老年人更常见，多长期不变，不影响视力。（4）闪辉性玻璃体液化：在玻璃体内见到结晶，光照后呈闪辉外观。结晶主要是胆固醇，也可为磷酸盐、酪氨酸等。这种混浊产生原因不明。（5）雪状闪辉症：过去称为类星体玻璃体炎。在玻璃体腔内见到漂浮着无数白色球形或盘状小体，如天上繁星。多见于高血脂、糖尿病。（6）出血性玻璃体混浊：视网膜、葡萄膜血管破裂出血流入并积聚于玻璃体腔内，造成了玻璃体出血。（7）全身病与玻璃体混浊：一些热性病常合并玻璃体混浊。如流感、伤寒、流脑等，也有报道疟疾、回归热等可引起玻璃体混浊。肾炎、妊娠毒血症、糖尿病也可出现玻璃体混浊。（8）其他：眼内肿瘤、玻璃体内寄生虫病、玻璃体视网膜退行病变也会引起玻璃体混浊。

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147.玻璃体出血的危害是什么?
任何原因导致视网膜、葡萄膜血管破裂或新生血管破裂出血都可能形成玻璃体出血。少量出血时，病人可有飞蚊症，出血前对视网膜有刺激的疾病，可有闪光感。出血量多，可出现黑点、红视症，大量出血会严重影响视力，甚至光感消失。玻璃体出血几天或几周后开始吸收，吸收快慢与发病原因及眼内状态有关。玻璃体新陈代谢慢，出血吸收不快。青年人，出血量少，出血在前部或接近视盘、视网膜血管时，吸收较快，使玻璃体恢复透明，但也促使玻璃体开始发生变性。老年人，出血量大，尤其是入侵凝胶状玻璃体中的出血，则吸收较难。反复多次的出血最后可转化为致密的膜，同时来自视网膜的新生血管长入玻璃体腔内，影响中心视力，膜牵引可造成视网膜脱离，并发白内障。新生血管的破裂则造成再次玻璃体出血，如此恶性循环，最终产生新生血管性青光眼，以至眼球萎缩。大量玻璃体出血后，使血房水屏障破坏。玻璃腔内变性的红细胞进入前房，阻塞房角，进一步发展成血细胞性青光眼。巨噬细胞吞噬溶解的红细胞碎片，阻塞于小梁，使小梁变性，可能造成细胞溶解性青光眼。小梁内皮细胞吞噬溶解的红细胞，血红蛋白的铁引起铁锈沉着，同样使小梁变性，影响房水外流，产生含铁血黄素沉着性青光眼。总之，玻璃体出血可对眼组织带来严重损害，需积极治疗。现代玻璃体手术使一些严重的玻璃体出血的治疗变得更加容易、安全和有效。

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148.玻璃体出血如何治疗?
玻璃体出血后，早期应卧床休息，并避免用力和头部剧烈运动，同时给予药物治疗，如玻璃腔体尿激酶注射，能激活血块中的纤维蛋白溶解酶原，使血块溶解破碎，还可增加眼部毛细血管的通透性，促进血液吸收，尿激酶也可采用球结膜下或球旁注射。中药治疗也有一定价值，出血早期予凉血止血，病情稳定后活血化瘀散结。氨妥碘肌注也能促进陈旧性出血的吸收。也可应用物理疗法。如超声波能促进血液的吸收，氩激光可使血块气化、松解、离解，巨噬细胞活力增强、血液吸收加快。手术治疗是玻璃体出血的有效措施。眼外伤引起的玻璃体出血如合并其他损伤，如穿孔、白内障、眼内异物等，应及时手术。

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149.什么是现代玻璃体手术?
玻璃体手术是70年代初发展起来的显微手术。它的出现被认为是眼科治疗史的一大革命，使许多过去被认为不治之症的眼疾获得治疗。随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入术，成为第二位主要的眼科手术。现代玻璃体手术的适应症日益扩大，不但能切除玻璃体腔内的病变玻璃体，还能向前切除软性白内障，瞳孔膜，进入前房的晶体、玻璃体、血液；向后能清除视网膜表面的机化物。手术范围除角、巩膜外，几乎遍及整个眼球，使过去许多不能治疗，甚至无法想象的眼科疑难病得到医治。

新视界710

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