眼科常识350问

胡家宝

121.青光眼检查、治疗的新进展有哪些?
青光眼的临床研究近几年有了很大进展。下面就检查和治疗二方面作一概述。检查方面。①超声生物显微镜的应用：该项技术可在无干扰自然状态下对活体人眼前段的解剖结构及生理功能进行动态和静态记录，并可作定量测量，特别对睫状体的形态、周边虹膜、后房形态及生理病理变化进行实时记录，为原发性闭角型青光眼，特别是原发性慢性闭角型青光眼的诊断治疗提供极有价值的资料。②共焦激光扫描检眼镜：该机采用了低能辐射扫描技术，实时图像记录及计算机图像分析技术。通过共焦激光眼底扫描，可透过轻度混浊的屈光间质，获得高分辨率、高对比度的视网膜断层图像，能准确记录和定量分析视神经纤维分布情况、视盘的立体图像，并能同时检查视乳头区域血流状态和完成局部视野、电生理检查，对青光眼的早期诊断、病情分期及预后分析均有重要价值。③定量静态视野、图形视觉诱发电位：青光眼出现典型视野缺损时，视神经纤维的损失可能已达50％。计算机自动视野计通过检测视阈值改变，为青光眼最早期诊断提供了依据。图形视觉电生理PVEP、PE-RG检查，在青光眼中有一定敏感性及特异性。如将上述二种检查结合起来，能显著提高青光眼的早期检出率。治疗方面。①激光治疗青光眼：这是近年青光眼治疗的一大进步。激光虹膜打孔代替了虹膜周切术，激光小梁成形术为开角型青光眼的治疗提供了一种手段，使大量病人避免了手术治疗。②手术：小梁切除术近年经多种改良，尤其是滤过术后辅用5-Fu、丝裂霉素等药物，减少了滤过通道疤痕形成，手术效果大有提高。滤过手术联合白内障摘除及人工晶体植入，获得了很好的临床疗效。现在已在滤过手术时同时进行白内障超声乳化术，使药物不能控制的青光眼又有白内障的患者得到了全面的治疗。巩膜下植入引流管为晚期复杂性青光眼的治疗提供了一种治疗手段。③药物：近几年抗青光眼药物迅速增加。如β受体阻滞剂就有美开朗、贝特舒、贝他根；拟肾上腺素药保目宁等，医生可根据病人全身情况、降眼压机理及药物协同作用来选择合适的、有效的抗青光眼眼药。

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122.什么是白内障，白内障是如何形成的?
人眼的晶状体像一个透明的双凸透镜，光线透过它在视网膜上汇聚。当晶状体混浊时光线的透过就要受影响，看东西就会不清楚，这种晶状体的混浊称为白内障。白内障按其原因不同分为发育性、老年性、并发性、外伤性、中毒性、代谢障碍性、皮质类固醇性和后发性等数种。发育性白内障又称先天性白内障，有内生性和外生性两种。内生性原因与胎儿发育障碍有关，具有遗传性；外生性的原因是指母体或胎儿的全身病变对晶状体所造成的损害，如母亲在妊娠前期６个月内患有病毒感染如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、甲状旁腺机能减退以及营养不良、维生素缺乏等，均有可能引起。老年性白内障形成中主要是蛋白质的变性，不溶性蛋白、钠和钙等含量的增加，钾和维生素Ｃ减少和谷胱甘肽的缺如。晶状体蛋白中的８５％为水溶性的白蛋白，水溶性白蛋白可以转变为不溶性蛋白，年龄愈大，不溶性蛋白含量愈多；另外维生素Ｃ缺乏、晶体pＨ值的改变以及一些有毒物质渗入晶体都可引起晶体蛋白的变性，产生混浊。对于老年人晶体氧化损伤是白内障形成的最初因素，白内障形成的危险因素有饮酒过量、吸烟过多、妇女生育过多及某些全身性疾病等，但至今老年性白内障形成原因尚不完全清楚，还有待继续研究。并发性白内障是由某些眼病本身引起的晶状体混浊，如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、青光眼、高度近视以及化脓性角膜溃疡、陈旧性眼外伤等眼病均可引起并发性白内障。外伤性白内障包括机械性、辐射性、电击性。代谢障碍性白内障临床多见糖尿病性白内障。皮质类固醇性白内障是因眼局部或全身长期大量使用皮质类固醇引起。后发性白内障是指白内障囊外摘出术或线状摘出术后，残留的皮质及囊膜发生混浊。

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123.老年性白内障的临床表现和分期是怎样的?
白内障主要分为皮质性和核性两大类，皮质性白内障是最多见的类型，按其发展过程可分为四期：(1)初发期：最初在晶状体赤道部的皮质出现放射状的乳白色楔状混浊，其基底在赤道部，尖端向瞳孔中心，混浊条纹之间皮质仍然透明，散瞳后，用彻照法检查可见晶状体的赤道部红色背景上出现黑色的楔状条状阴影，裂隙灯显微镜检查可见混浊位于周边部呈羽毛状，初期混浊发展甚慢，可达数月甚至数年，有的长期停留在此阶段而不发展。(2)未熟期：晶状体赤道部的楔状混浊逐渐扩大并继续向瞳孔区和深层发展，全晶状体外观上呈现乳白色的混浊，但混浊并不均匀，原来的各个楔状混浊互相融合后，仍可清楚地显示放射状条纹，此期皮质层水分增加而使晶状体膨胀、前房变浅，可发生继发性青光眼，因皮质尚未完全混浊，虹膜投影存在。(3)成熟期：晶状体皮质完全混浊，外观上呈弥漫性乳白色，晶状体的膨胀完全消退，前房深度恢复正常，虹膜投影不存在。(4)过熟期：晶状体皮质的蛋白质变性继续发展，纤维结构已完全破坏，外观上，放射状条纹消失，晶状体呈均一的白色混浊，由于分解产物及水分不断排出，前房可变深、虹膜震荡、前囊混浊而皱褶。由初发期至成熟期所需时间因人而异，一般为5～10年不等，也有发展较快者。

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124.如何预防白内障的发生?
白内障有各种不同类型，对于发育性白内障是完全可以预防的，母亲在怀孕期间特别是胚眼形成阶段，即妊娠前３个月内，应谨防感冒、发热、风疹、荨麻疹等，一旦发病，应在医生指导下用药，以免对胎儿造成损害。另外，应补充充足的维生素。注意眼睛的防护，防止机械性、放射线对眼睛的损伤，教育儿童不要用锐器打闹，不要玩危险玩具，以避免外伤性白内障的发生。并发性白内障当积极治疗原发病，如糖尿病应控制血糖；慢性葡萄膜炎应积极查找病因，并坚持治疗，预防复发。老年性白内障是多发病，原因复杂，包括营养、代谢、内分泌变化、紫外线照射、环境因素等，预防应根据情况注意营养及防护。中医采用辨证施治，常用六味地黄丸、补中益气丸调整机体的整体平衡。

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125.早期白内障治疗的药物有哪些?
白内障治疗的药物一般有以下几类：①辅助营养类药如利眼明、Colin-rosol等。②与醌类学说有关的药物如卡他林、法克林、白内停、治障宁等。③抗氧化损伤药物如谷光甘肽、硫拉、SOD等。④其他类如腮腺素、仙诺特、视明露等。中医中药对部分患者的视力提高有一定的效果。针刺常用穴位有睛明、球后、攒竹、鱼腰、合谷、足三里、三阴交。中药治疗则通过全身辨证施治，早期白内障，对肝肾两亏者予补益肝肾法，方选杞菊地黄丸或石斛夜光丸；脾虚气弱者予补脾益气法，方选补中益气汤；肝热上扰者予清热平肝，方选石决明散；阴虚挟湿热者予滋阴清热，宽中利湿法，方选甘露饮。

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126.白内障手术方法有哪些?
常用白内障手术方法有白内障囊内摘出术、白内障针吸术、白内障针拨术等，随着显微手术的发展，又出现了现代白内障囊外摘出术、人工晶状体植入术、晶状体超声乳化摘出术等。传统的白内障囊内摘出术是把晶状体包括囊膜完整摘除，不能保留晶状体后囊。现代白内障囊外摘出术的特点是在手术显微镜下用前房闭合性抽吸灌注方法进行白内障囊外摘出术。由于保留了完整的晶状体后囊，与囊内摘出术比较显示出不少优越性，如减少玻璃体丧失的机会，从而使视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症减少。晶状体超声乳化摘出术属于一种改良的白内障囊外摘出术，最适合较年轻、晶状体核较软的患者，尤其是那些年龄在40或50岁以下、没有角膜内皮病变、前房深度正常、瞳孔能够散大至7mm以上、核硬度在中等度以下的患者。该手术的绝对禁忌症是晶状体半脱位，以及角膜内皮已经失代偿者。而相对禁忌症则主要取决于术者的经验和技术，如角膜内皮变性、浅前房、小瞳孔、晶状体核硬化。白内障针吸术适用于先天性或30岁以下外伤性无硬核的白内障。

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127.什么是人工晶体，它是由哪些材料制成的?
人工晶体或称假晶体，也叫作眼内眼镜。多用在白内障手术后，代替摘除的自身混浊晶体。人工晶体材料必需具备以下条件：材料为非水溶性、化学惰性好、稳定性好、无致癌作用、生物相容性好、耐受性好、弹性强度稳定、无膨胀性、无过敏及变态反应、不引起凝血、耐温好、易消毒、易于加工成型、光学性能好、在眼内长期放置而不改变屈光力；人工晶体的襻应尽量轻而柔软，减少对支持组织的压力和损伤。目前，聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)作为人工晶体最佳材料，已在临床上广泛使用。硅凝胶、玻璃虽有应用，但尚不普遍。近年来又推出一些新的人工晶体材料，如水凝胶、聚碳酸酯、聚硅氧烷等。以硅凝胶、水凝胶为材料可制成折叠式人工晶体，以便通过3.5mm的小切口植入眼内。

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128.如何选择人工晶体?
人工晶体有前房型、虹膜固定型或虹膜囊膜固定型、后房型。最常用的是后房型人工晶体，其优点为：后房型人工晶体引起的像差小，为白内障术后提供了最好的屈光矫正；重量轻、固定好的人工晶体能位于正常晶状体的生理位置；远离角膜和避免与虹膜发生摩擦，减少了术后角膜和虹膜等并发症；对瞳孔的影响小，术后可自由扩瞳，利于观察眼底。在选择人工晶体前，应作眼球超声波检查及角膜屈光度的测量。超声波检查是人工晶体植入术前的常规，超声波除了了解眼球后段的病变，如玻璃体积血、混浊、视网膜脱离、眼内肿瘤、视乳头异常和有隆起边缘的视网膜巨大裂孔等病变外，还可进行眼轴长度的测量。眼轴长度是指角膜顶点到黄斑的长度。用超声波测量眼轴的长度，其准确性可在0.1mm内。眼轴的测量务求准确，因为眼轴误差1mm，人工晶体度数的误差将达2.5D。A型超声波测量眼轴有两种方法：直接法(接触式或压平式)和间接法(浸渍法)。用直接法测量眼轴时应注意不要压陷角膜。眼轴测量后再进行角膜屈光度的测量，根据上述测量结果应用SRKⅡ公式计算出准确的人工晶体度数，使术后能够达到或接近术前所希望的屈光状态。当然术者应根据患者的年龄、职业需要、生活习惯、过去戴镜史及对侧眼的屈光状态决定植入人工晶体的度数。

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129.人工晶体植入的适应症和禁忌症有哪些?
一般说来，根据目前的观念和手术技术，对于适合作白内障摘出术而无人工晶体植入禁忌症者，在征求患者同意的情况下，都可以进行人工晶体植入术。在临床上尤适用于：单眼白内障术后不能耐受眼镜者；职业及活动需要，不适宜戴眼镜者，如飞行员、司机及运动员等；伴有黄斑病变，需要术后提高周边视力者；禁忌戴接触镜者，如在有灰尘、化学烟雾等环境工作，伴有干眼症、眼睑病，伴有类风湿、手指畸形、年老行动迟缓难以配戴接触镜，个人卫生较差易于招致感染者；伴有先天或后天脸部异常不能戴眼镜者；２岁以上的外伤性白内障。人工晶体绝对禁忌症包括：患者未被告知或不愿意；手术者未接受过严格的专业训练；眼部伴有严重的病变，如小眼球、虹膜红变、广泛先天性眼部异常、视网膜中央血管阻塞、眼内恶性肿瘤、先天性青光眼的患者。由于人工晶体的设计不断更新，手术技术不断发展，过去一些曾列为禁忌症者，现可根据患者条件、手术设备条件及术者技术水平等因素选择进行人工晶体植入术，称为相对禁忌症，主要有青光眼、糖尿病性增殖性视网膜病变、术中玻璃体脱出、全身正进行抗凝治疗、角膜营养不良、独眼、葡萄膜炎、高度近视等。还有以前不提倡做的儿童、独眼、外伤等也已不再是人工晶体植入的禁忌症。既使伴有白内障的角膜白斑、青光眼在施行部分穿透性角膜移植或小梁切除术的同时，现也可联合进行人工晶体植入。过去曾因引起葡萄膜炎而几乎被放弃的人工晶体植入术，现也能成功地植入于非复发性葡萄炎的患眼中。过去因后囊撕裂或没有后囊膜而不得不改用其他方法矫正的无晶体眼，现在也可植入用缝线固定的后房型人工晶体。甚至在糖尿病性增殖性视网膜病变的患者可以在玻璃体切割术前术后或同时植入人工晶体，但一切应根据患者情况、手术设备和术者技术水平而定。

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130.影响人工晶体植入术后视力恢复的因素有哪些?
决定人工晶体植入术后视力恢复的因素包括术前认真检查、术中仔细操作、术后细心护理。术前检查有眼部检查及全身检查二个方面。全身检查以了解有无全身性疾病，并给予积极治疗。眼部检查有以下几个方面：①视力。分别检查远近视力、矫正视力，估计白内障所至视力损害程度。对视力低下者，应作光感、光定位、光色觉和注视性质检查，从视力检查结果无法单纯用白内障作解释时，应进一步特殊检查，以了解其真正的病因。②视野。对明确同时存在的青光眼或其他眼病，轻度或中度白内障患者应作视野检查。③眼压。术前测量眼压，对诊断白内障是否合并膨胀期、晶体溶解、晶体脱位、葡萄膜炎等所致继发青光眼或原发青光眼有帮助。④角膜与角膜曲率检查。角膜透明与否以及散光状态，将影响白内障术后视力恢复程度。术前角膜内皮细胞计数，对手术方式选择及预后判断有重要意义。⑤前房及前房角检查。房水闪光阳性提示虹膜睫状体炎，术前应给予适当治疗。前房角窄的患眼，术中可联合周边虹膜切除。⑥虹膜与瞳孔检查。虹膜有新生血管者，术中切除虹膜时可使用有电凝作用的虹膜剪。检查瞳孔对光反应及瞳孔散大能力，是否有粘连，有助于制定手术方案。⑦晶状体检查。观察晶体混浊形态、部位与程度，晶状体核的颜色，结合病史确定白内障的性质。注意晶状体囊膜特性、晶体厚度及悬韧带是否有断离和异位等。⑧眼后段检查。散瞳下尽可能了解玻璃体、视网膜、视乳头、黄斑区是否正常及脉络膜有无病变，对白内障术后视功能的恢复会有正确的估计。可借助Ａ型及Ｂ型超声波了解有无玻璃体病变、网膜脱离或眼内肿物。视网膜电图对评价视网膜功能有重要价值。单眼白内障患者为排除黄斑病变、视路疾患所致的视力障碍，术前可作视诱发电位检查。此外，亦可应用视力干涉仪检查未成熟白内障的黄斑功能。⑨人工晶体度数的测定。根据Ａ超测定的眼轴长度及用角膜屈率计或角膜地形图测出的角膜屈光力，应用SRKⅡ公式计算出人工晶体的度数，这一条非常重要。手术中力求仔细、认真、动作轻巧，使手术完美。术后认真护理，观察全身状况，发现问题及时解决。防止术眼受到碰撞，避免进食坚硬、含骨头及带刺激性的食物，注意保持大便通畅。换药时勿压迫眼球，严格执行无菌操作。常规应用抗生素和皮质类固醇眼药水滴术眼，持续2周。另外还应注意术后散瞳，术后炎症应对症处理。