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蔡瑞芳教授因最早在台湾引入准分子激光层间角膜成形术（LASIK手术），而被誉为“台湾LASIK手术之父”，蔡教授近日在媒体发表言论，决定封刀不再做LASIK手术，龙头老大的言论是：手术后十几年甚至二十年过后，一些当年未想到的并发症陆续出现，患者视力会急剧下降，日常工作与生活都大受影响。基于医学良心，也为病患着想，只有选择停开这种手术，不让伤害扩大。
上面的这些所谓蔡教授言论是经过媒体转载、放大，不乏断章取义、哗众取宠的成分，却杀伤力惊人。资本市场率先做出反应，蔡瑞芳化身股市黑天鹅，狠狠地啄了一下国内唯一的医疗机构上市公司“爱尔眼科”，激光治疗近视是爱尔主营业务之一，闻风放量领跌沪深股市。目前事件还在发酵，并迅速形成蝴蝶效应，四大媒体滚动发表访谈文章，一些“悲天悯人”的专业与非专业人士纷纷跳出来谴责手术的副作用，有幸灾乐祸的：“这下有人的财路要被挡了！”，有惊魂未定的：“我本来准备做的，幸好犹豫了一下.....”更多的是惴惴不安：“完了，我已经冲动做了手术，20年后瞎了咋办啊？”“我做了手术，看来10年内得赶紧把自己嫁出去，不然将来瞎了没人要......” 这几天，博客与微博上有大量留言，我没有像之前一样快速回复，只是静静地倾听与浏览广播、报纸、电视、网络上的相关新闻，因无缘亲耳听到蔡教授原话的全文，也不大可能与他见面，即使真的面对面，大牌专家也不一定会给我这个后辈机会，来进行针锋相对地探讨。虽然本人也是业内人士，很容易被大家怀疑言论能否保持中立？但是，玉米粒正在成为爆米花的时刻，越发需要大家冷静下来，多听听各方的声音。在下面的文字里，我将跟随媒体截取的蔡教授言论片段，结合我的专业素养，与蔡教授、近视患者三方进行一场跨时空对话，尽量使大家都能够在文章中看到自己。
蔡瑞芳：十几二十年过后，一些当年未想到的并发症陆续出现，最近就接到十几例受不了并发症而就诊的个案，大多是四、五十岁的中年人，且视力在短时间内明显减弱，日常生活及工作都大受影响。
常征：1993年3月我在北京同仁医院眼科进修，有一天看到一台机器在安装，印象中眼科设备都是非常袖珍的，没想到也可以是这样的庞然大物，那台机器就是我国最早的准分子激光设备之一，应该比台湾引进稍晚1-2年，转眼间国内开展角膜激光手术已经快20年了。
当时的主流激光手术方式是目前已经被淘汰的PRK手术，最早一批PRK手术的患者迄今也接近20年了。PRK手术早期的临床疗效是令人鼓舞的，一线医学期刊上都是正面的报道，没有谁会去想未来20年会发生什么？因为没有现成的技术教材与操作规范，医生们只能摸着石头过河，基本不清楚该手术矫正近视的极限是多少？对术后到底要留下多少角膜厚度才是安全的，临床上也是莫衷一是。100-2000度的近视，都有医生敢试一下，20年前的冲动与冒险，在现今谨慎的医生与患者们看来都是不敢想象的。 对于20年前如火如荼的PRK手术，如今的技术规范限定其近视矫正范围是100-600度之间，600度以上的近视接受PRK手术容易出现视力回退，并随着矫正度数的增加，回退幅度会进一步加大，严重的甚至出现角膜混浊（角膜上皮下混浊）。取代PRK手术的LASIK手术方式，其准分子激光切削的角膜厚度极限是140微米，转化为近视度数最多也只能做掉1350-1400度，这些数据怎么来的？说得难听一点，是患者牺牲眼球换来的，而且这些数据的获得也并不需要等待10年甚至更久。试想一下，当年那些600度以上，甚至更高的1200、1500、1800、2000度的近视患者，在接受了PRK、LASIK手术之后等待他（她）们的是什么？角膜混浊、透明度下降、角膜厚度大量丢失导致角膜抗张力（韧性）下降，进而引起角膜再次向前方突起，视力出现快速的回退，诱发圆锥角膜、失明等等，他（她）们想再次配戴眼镜矫正也可能是奢望，生活质量与工作受到影响是肯定的。以上可怕的并发症，医生们想想都不寒而栗，何况患者呢？这些当年吃螃蟹的人中间，有一部分是不是如今也在找蔡教授求救呢？我们不得而知。 2010年，我曾经接诊过一名手术后的中年患者，1995年曾在国内一家著名的眼科医院接受过准分子激光PRK手术，术前双眼1800度近视，15年过去了，他的右眼又有1000度近视，左眼1200度近视。当时为他主刀的医生在国内还籍籍无名，现在却已是如日中天的著名专家，也是国家卫生部《准分子激光角膜屈光手术技术规范》制定的众多特邀专家之一，其在国内与国际上的学术影响力一点也不比蔡瑞芳教授差。现在类似的患者如果想请他做激光手术，他除了采取和蔡教授一样“不玩了”态度之外，如果有别的医生敢涉足，还可能被他当成“疯子”给骂得狗血喷头。
患者：蔡瑞芳教授除了PRK手术，此次的言论中，好像连现在很时髦的LASIK手术也“不玩了”，是不是LASIK手术未来也会面临PRK如今的窘境？
常征：LASIK手术也是从上世纪90年代中后期引入中国大陆的，与PRK手术不同，LASIK手术需要用角膜刀首先在角膜上切割一个角膜瓣，然后再实施准分子激光扫描治疗近视，角膜刀从刚刚开始的靠医生手法推动，发展到半自动，再到如今微型马达带动的全自动切割。刀片切割轨迹也从原先的水平方向，沿革到360度旋转切割。其更新的过程也是伴随着各种各样的并发症，比如：角膜瓣切割不全、刀片切削面不光滑平整、角膜瓣偏离光学中心、薄膜厚度不均匀、角膜瓣游离、角膜瓣碎裂等，瓣膜质量不良必然影响术后的视力与视觉质量，无法否认部分患者为角膜刀技术的研发付出了代价。
此外，不同角膜刀的刀头设计决定了制作的角膜瓣厚度不一样，比如还在一些医院仍在使用的金属角膜刀头，其切割的角膜瓣厚达200-230微米，这200多微米的厚度一样会导致角膜张力的丢失，一个角膜厚度为500微米的患者，还没有进行准分子激光扫描之前，就已经损耗了将近一半的角膜厚度，其术后角膜张力就会所剩无几，多年之后的屈光回退就会发生在这一类患者身上。 绝大多数从事激光手术的眼科医生们（相信也包括蔡教授），越来越意识到角膜厚度的丢失，是一系列安全隐患的根源！也是手术效果是否能够“长治久安”的基本保证。术前检查设备、角膜刀、准分子激光设备生产商，与世界各地成千上万的屈光眼科医生们，都在想方设法的在尽量减少患者角膜厚度消耗的道路上探索，比如：如何将角膜瓣的厚度做得更薄？如何提高角膜瓣制作的一次性成功率？治疗同样度数，如何将准分子激光消融的角膜厚度更少？ 无法否认的事实是：绝大多数接受了LASIK手术，甚至是当年接受了PRK手术的中低度近视患者，20年过去了，现在视力仍然很稳定，这一点在蔡教授后来的补充言论中同样得到了认可。观察这部分疗效持续稳定的上千万术后患者如今的角膜厚度，是眼科同道们下一步应该要做的事情，可以说很繁重但是意义重大，庞大的数据库会告诉我们：手术后的角膜厚度底线是多少？单纯从剩余的厚度来考量未来角膜安全与疗效稳定是否可靠？手术过程中消耗的角膜厚度，与术前完整厚度相比，占据了多少的比例？这些有益的数据，可以惠及未来更多的近视患者。
蔡瑞芳：术前帮患者进行整个眼睛的检查，还要回答患者的疑虑咨询非常的花时间，讲不清楚涉嫌欺诈，讲得太清楚又令患者紧张而术前却步，用掉的时间排挤掉我照顾其他眼疾患者的时间，再加上激光手术各种精良的仪器成本很高，设备又不断地推陈出新，动辄数百万上千万，形同“军备竞赛”，一旦引进新机器就有一直开下去的经济成本压力，但我又不想对患者隐瞒发生后遗症的风险，种种考量之下决定喊“STOP”，退出竞赛，不再接这类病患，以免伤害扩大。
患者：常医师如何看待蔡瑞芳教授的“封刀”之举？
常征：其实蔡教授并不是唯一一个喊出“皇帝没有穿衣服”的那个小孩，激光治疗近视领域的从业者不全是追金逐利、蝇营狗苟之辈，在蔡教授之前，很多国内国际上的医生们都在报道激光手术各种各样的并发症，撰写了大量的医学论文，关于术后并发症处理的相关书籍我本人就有好几大本。呼吁重视术前的检查，严格筛选手术的禁忌症，规范手术流程，紧跟技术研发的脚步及时更新检查与手术设备，排除商业利益的术后正规用药，以及规劝患者术后健康用眼，按照医嘱及时的复查，是确保手术安全、保证远期疗效稳定、不发生或减少发生并发症的关键。
蔡教授看到当年接受手术的患者陆续出现未曾预料的并发症，自身又难保未来不会再出现其他并发症，毅然在媒体上喊出“封刀”，退出近视手术的“江湖”，特别在当初批准这项手术的美国FDA、世界各国的卫生管理机构、包括他本人所在的台湾卫生管理部门都未宣布停止此项手术的情况下，确实是需要一定的勇气来面对各种质疑与攻讦。但是，没有什么比人的生命更加重要，也因此，古今中外都把医学视为治病救人的“仁心仁术”，须臾不可或缺人文精神。我国古代就有悬壶济世的医者操守，正如隋唐时期的名医孙思邈所云：“凡大医治病，必当安神守志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿善救含灵之苦......”类似这样充满人道主义情怀的医德箴言，至今仍然可以视为具有底线意义的医疗准则，蔡教授从医者应有的责任与良心方面，实为我辈之楷模。 但是，有一点需要与蔡教授商榷，您说十几二十年之后，有可能发生不可预测的并发症，是指所有做过这个手术的人吗？如果不是，能不能把发生的几率说得更加具体一点呢？您不想伤害继续扩大，所以想“封刀”，您的慈悲心肠对于那些没有做过手术的人是“马太福音”，而那些已经“不幸”做过手术的人怎么办？他（她）们即使现在的情况很OK，听到您的言论会怎么想？假如手术只做了1-2年，在未来10-20年里，他（她）们头上一直顶着一个随时会引爆的炸弹，是不是“鸭梨山大”？碰上性格内向、忧郁型的患者，长期的绷紧神经会不会让他（她）们崩溃？那些快20年的患者，是不是有一种末日临近的感觉？特别是很多小伙子、小姑娘，他（她）们的父母亲为了孩子有一个好职业、好未来，热情鼓励儿女们勇敢地走上手术台，这些父母听到您的言论，回头面对自己心爱的孩子，情何以堪？美国撒拉纳克湖畔某一位医者的墓志铭上有这么一段话：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，这些数以千百万的术后患者与家属，谁能够给他（她）们以心灵的慰藉呢？ 任何一项医疗技术，特别是将要改变人体器官结构的手术都是有风险的，近视激光手术也是一样，在时刻有可能爆发的医学风险面前，不同的医生有不同的处理方式，蔡教授是如履薄冰、如临深渊般的“封刀退隐”，也有人是迎难而上，创新改良。医学也是在这两种不同方式并存的情况下稳步前行。当年，眼科界老前辈唐由之教授为毛泽东主席实施白内障手术，采用当时最好的“针拨法”，将混浊的晶状体用针头拨到眼内的玻璃体腔，也没有安装人工晶体，这种手术方式与现在的白内障超声乳化+人工晶体植入手术相比，并发症多得多，严重的也会造成患者再次失明，如果仅仅看到“针拨术”的并发症，就因噎废食，主席的手术是不是不要做了呢？是不是也不会再有如今更优良的超声乳化技术呢？超声乳化手术有没有并发症？有！超声乳化技术是不是现在，甚至将来都是最好的？不是！有没有比它更好的技术？一定会有！并发症的发生不是一项技术停滞不前的绊脚石，而是加快技术革命步伐的源动力。
蔡瑞芳：我不继续做LASIK手术，并不是认为LASIK手术有潜在危险或是有问题，而是有其他的考量。我认为，LASIK手术还是目前最安全有效的近视手术方式，能够非常精确地矫正近视者的度数，成功率达99％。但是，视力是人很重要的生理功能，不容手术有闪失，因此术前要能先找出不适宜做手术的患者，以避免并发症出现。
患者：如何尽可能的筛选出不适应手术的人呢？
常征：这个问题要想回答完整，可能需要写出一本书，博客上是无法实现的，我就拿其中几个检查单项来举例。比如：近视度数的稳定，一般患者来术前检查，院方都要询问2年内的近视度数是否稳定？因为检查只能得出当时的屈光状态，而无法判断患者近视的进展情况。有些医院是走过场的询问记录，即使患者说这几年度数一直在增长，也并未太在意。还有一些未满18岁的小孩，因为急着去当兵、考学校，专业受到视力限制，所以不管度数稳定与否就急着要求医院为自己手术，以便体检视力过关。这一类都是术后再度复发近视的高危人群，医生们无法断定是手术效果不佳导致的回退，还是新的近视产生。
又比如：停用隐形眼镜的时间，有的医生观点是停了3天就可以检查手术，有的医生要求完全停用1-2周，有些患者也是为了应付即将到来的体检，故意隐瞒配戴病史，隐形眼镜会影响角膜厚度、屈光度数、角膜形态的准确性，这些决定手术疗效的关键因素被忽视，怎么保证手术后的良好效果呢？我是停用2周的坚定支持者，如果是配戴的高透氧硬质隐形眼镜甚至要完全停用一个月，为此不惜导致这个患者流失到其他医院手术。 再比如：圆锥角膜的筛选，圆锥角膜是一种角膜持续变薄的疾病，激光手术会让角膜进一步变薄，手术后必然导致病情加重，视力迅速下降甚至比术前度数还要高！多年以前，圆锥角膜的筛选还是依据角膜地形图，角膜地形图也确实能够筛选出一些典型的圆锥角膜，后来医生们发现，术前地形图检查并没有圆锥角膜，剩余的角膜厚度也在安全范围以内，患者术后仍然很快发生了圆锥角膜。直到此时，不太容易被角膜地形图发现，也更加隐蔽的“后部型圆锥角膜”“亚圆锥角膜”被医生们所认识并重视，相关的筛选设备—美国博士伦公司的Orbcan II眼前节分析诊断系统开始投入临床使用，并及时剔除了一些角膜后圆锥的“危险分子”。现阶段，医生们又发现了Orbcan II在“后部型圆锥角膜”诊断方面的局限性与误导，基于测量角膜前后表面高度的设备——德国PENTACAM公司生产的眼前节分析仪逐步取代了Orbcan II的领导地位。试想一下，在PENTACAM设备使用前，又有多少临床前期的圆锥角膜患者没有被查出来，而糊里糊涂地走上了手术台呢？ 再又比如：眼底视网膜检查，很多医院还在使用直接眼底镜查看眼底，直接眼底镜只能看到眼球后极部的视网膜病变，靠近眼球赤道部的周边视网膜病变，通过直接眼底镜是很难发现的，而近视眼患者又特别容易并发周边部的视网膜变性、视网膜裂孔等，这一类人群即使不做近视手术，仍然有视网膜脱离的风险。激光手术则有可能会加重这些眼底病变，诱发视网膜脱离的发生，导致患者失明，你把术后失明的罪过推在手术头上，是否公平呢？
蔡瑞芳：我认为帮患者动手术一定要诚实以对，即使并发症发生率非常低，也要如实相告。任何LASIK手术后可能引发的眩光、畏光、夜视力下降、干眼等后遗症，我都会完完整整告知病患，结果许多患者听了就不敢再做了。
患者：国内的医院是不是也会像蔡教授这样完整地预测，并告知我们手术后可能产生的后遗症呢？
常征：国内任何一家开展激光手术的医院与诊所，在手术前都会让患者签署一份告知书，上面都会逐条列举可能发生的并发症与后遗症，比如：激光能量稳定性导致的度数过矫、欠矫、高度近视术后容易发生的回退、夜间视力下降、眩光、光晕、干眼症、角膜刀制作角膜瓣导致的并发症、激光切削质量导致的偏心切削、中央岛、不规则散光等，以及出现这些问题之后，患者如何配合医生进行下一步的治疗，这些并发症与后遗症也是最终导致蔡教授“封刀”的原因。相信做过手术的人都有签署类似告知书的经历，只是很多患者并不重视，很多医院也并未将这些并发症的严重性逐条给患者说明，签署风险告知书在医患双方看来，更像一个走过场的程序，在这一点上，医患双方都有责任。
患者：是不是你上面说到的这一切都做到位了，手术的风险就很低了？
常征：不是，决定手术效果的因素还有很多，手术步骤本身并不复杂，医生从初学到熟练的学习曲线也很短，但是经验的积累需要一个更长久的时间，一个成熟的屈光手术医生要衡量一切对手术效果产生影响的因素。比如：患者的度数、角膜厚度、角膜的陡峭程度、手术方式的选择、角膜刀的选择、吸引眼球的负压环选择、依据患者术后用眼习惯进行的手术参数设计、决定激光能量稳定性的传输率、激光能量密度、手术室的温湿度、患者角膜的含水量、患者在术中的眼位配合、术后的角膜愈合反应等等，一切的一切，都绝不像手术过程那样简单。
其次，设备的更新也是需要重视的，很多的医疗机构仍然为了追逐近视激光手术的高利润，而实施低成本运作，比如：二手设备、多次使用的角膜刀等，特别是二手设备害人不浅。现阶段，国内还有很多医院在使用陈旧的准分子激光设备为患者手术，这些设备有的是从台湾、日本、韩国以及欧美一些医院淘汰，并通过走私渠道进入大陆，也有国内大型眼科医院的设备更新换代之后，再次流向下一级的医疗机构，这些没有眼球跟踪技术、激光腔老化导致能量不稳定的设备，使并发症与后遗症的产生变得更加不可预测。这方面急需卫生行政主管部门尽快颁布严格的角膜激光手术准入制度，加强监管力度，捍卫患者的利益与健康权。 洋洋洒洒千万言，无法尽其所以然，只为抛砖引玉，也为了给曾经我治疗的、曾看过本文的、曾接受过激光手术的人以安慰与鼓励，只想告诉你们，近视激光手术后的并发症与后遗症那是真的有，是不是所有人？绝对不是，且绝大多数人不会有！这是真的吗？这绝对是真的！
以上蔡瑞芳教授的言论，全部取自媒体刊登内容，不敢擅自更改，只是为了行文方便，将蔡教授的言论设为第一人称，特此注明！
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发表于 2012-10-1 11:56
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发表于 2012-10-2 19:22
楼主
发表于 2012-10-2 09:39
