传统遮盖治疗屈光不正弱视的研究和报告

一休视力 · 发表于 2009-7-20 21:10

摘要:传统遮盖是治疗屈光不正弱视治疗的有效手段,但具体效果还因情况而异。重度弱视患者全天遮盖和6h遮盖的视力提高相近,中度弱视患者2h和6h遮盖治疗的效果没有明显差异。既往认为的弱视类型对治疗结果的影响受到挑战,有研究发现其对治疗结果的影响作用并不明显。遮盖与阿托品疗法对中度弱视治疗的效果是相近的。有试验性研究发现遮盖伴精细行为训练能提高遮盖治疗的效果。终止治疗的方法可能也是影响复发的一个因素。

前言：

屈光不正性弱视已成为全球日益关注的公共卫生健康问题，是一种常见而严重影响儿童视功能发育的眼病。患儿在视觉发育的敏感期内,由于各种原因使眼内、外部视觉环境发生异常,造成各级视细胞的有效刺激不足,从而导致单眼或双眼矫正远视力低于正常同龄儿童,伴有双眼单视功能异常。屈光不正是造成弱视的主要原因之一。弱视的常规疗法有多种,而传统遮盖疗法是其中最主要、经济有效以及沿用最久的方法,且治疗效果也已经被大量的研究和临床实践所证实。遮盖疗法主要适用于斜视性、屈光参差性以及双眼视力相差2行以上的弱视患儿。通过遮盖优势眼以减缓或消除优势眼对弱视眼的抑制作用,增加弱视眼的使用机会,从而提高弱视眼的视力。作者将随访2—3年用传统遮盖法治疗的1 5 2例2 7 2眼屈光性弱视总结报告如下：

对象与方法

1．对象：屈光性弱视1 5 2例，男7 2例，女80例，、共272眼。其中屈光不正性1 20例，屈光参差性3 2例。初诊年龄最小2岁，最大1 2岁，平均5岁。

2．方法：全部病例初诊后均用1％阿托品眼膏散瞳，一天三次，连续5天，睫状肌完全麻痹后检影验光，配戴合适眼镜，用严格遮盖健眼或两眼交替遮盖，强迫弱视眼做精细工作。初戴镜者每1--3月复查1次，以后根据病情适当延长复查时间，酌情调整遮盖比例。观察时间2—1 3年，平均5．7 5年。

疗效评价标准：按全国儿童弱视斜视防治组1987年9月制定的标准进行诊断分类和疗效评价。①无效：包括视力退步、不变或提高1行者。②进步：视力增进2行或2行以上者。③基本痊愈：视力恢复到≥O．9者。④痊愈：经过3年随访，视力保持正常者。

本文在屈光性质分类中，将单纯远视、单纯远视散光、复性远视散光划为远视；单纯近视、单纯近视散光、复性近视散光划为近视；混合性散光划为散光。

一休视力 · 发表于 2009-7-20 21:11

3. 结果
本文用传统遮盖法治疗儿童屈光性弱视的总有效率为96.7％，其中治愈(含基本治愈)199眼(73.1％)，进步64眼(23.5％)，无效9眼(3.3％)。 272眼屈光性质与程度情况见表1。屈光性质与疗效关系见表2。远视、近视、散光所致弱视的疗效经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。屈光不正所致弱视的远期疗效经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。
弱视类型与疗效关系见表4。屈光不正性与屈光参差性弱视的疗效经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。弱视程度与疗效关系见表5。轻、中度与重度弱视疗效经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。
注视性质与疗效关系见表6。中心注视与偏心注视疗效经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。开始戴镜年龄与疗效关系见表7。2—6岁开始戴镜较7岁以后戴镜疗效经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。
戴镜时间长短与疗效关系见表8。戴镜2—3年与3年以上疗效经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。

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表1       272眼屈光性质与程度
         远视及       近视及近  远视散光    视散光       散光          合计
轻度          16             0                1                17
中度          74          10             14                98
重度          138          15                4                157
合计          228          25             19                272

表2             屈光性质与疗效
屈光性质    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
远视          228          167(73.2)       52(22.8)          9(3.9)
近视          25          16(64.0)       9(36.0)          ——
散光          19          16(84.2)       3(15.8)          ——

表3             屈光不正程度与疗效
屈光性质    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
轻度          17          17(100.0)       ——             ——
中度          98          77(78.6)       21(21.4)          ——
高度          157       16(66.9)       43(27.4)          9(5.7)

表4             弱视类型与疗效
弱视类型    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
屈光不正性    240       180(75.01)       55(22.9)          5(2.1)
屈光参差性    32       19(59.4)       9(18.4)             4(12.5)

表5             弱视程度与疗效
弱视程度    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
轻度          78          64(82.1)       14(18.0)             /
中度          165       128(77.6)       37(22.4)             /
高度          29          7(24.1)       13(44.8)          9(31.0)

表6             注视性质与疗效
注视性质    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
中心注视       255       198(77.7)       57(22.4)          /
偏心注视       17          1(5.9)       7(41.2)             9(52.9)

表7             戴镜年龄与疗效
戴镜年龄(岁)    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
2——6             240       181(75.4)       57(23.8)          2(0.8)
7——12             32       18(56.3)       7(21.9)          7(21.9)

表8             戴镜时间与疗效
戴镜年龄(岁)    眼数    痊愈（%）    进步（%）       无效（%）
2——3             72       421(53.8)       24(33.3)          6(8.3)
4——13

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弱视与屈光状态有密切联系，在视觉发育的关键期(出生至3岁)及敏感期(6岁以前)其屈光状态异常而未予正确验光配镜，使视网膜上物像模糊不清或双眼视网膜物像的清晰度与大小不等，从而形成屈光性弱视。本文采用传统遮盖法治疗屈光性弱视272眼，观察分析其远期疗效与各因素的关系。 ’
1．屈光性弱视与疗效：在屈光性弱视中以远视及远视散光为最多占83.8％，近视及近视散光和混合性散光分别为9.2％、7％。而在远视及远视散光中，中高度占9 3％，说明中高度远视及远视散光是致屈光性弱视的主要原因。远视、近视、散光所致弱视采用传统遮盖法治疗其远期疗效基本相同，但屈光不正程度与疗效则有显著不同，其中轻度者疗效最好，治愈率达100％，中度者次之为78.6％，重度者为66.9％，表明屈光不正程度愈轻疗效愈好。
在弱视治疗中，中心注视者疗效好，治愈率77.7％，有效率为1 oo％，而偏心注视治愈率仅5.9％，有效率47.1％，9眼治疗无效者均为偏心注视，且在治疗过程中一直未能转变为中心注视眼。
2．戴镜年龄与疗效：2—6岁组治愈率．75.4％，有效率99.2％，7—1 2岁组治愈率56.3％，有效率78.2％，二者存在显著差异。说明在儿童视觉发育的关键期及敏感期间治疗效果明显优于超过此期间者，充分表明儿童弱视早诊断、早治疗的重要性，提示广大临床工作者应重视学龄前儿童的弱视普查筛选工作。

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4．戴镜时间与疗效：戴镜2～3年的治愈率为5 8．3％，而戴镜3年以上的治愈率为7 8．5％，治愈率随戴镜时间延长而大致呈递增趋势。且3年以上各组间治愈率基本接近(7 5—8 1．％)，说明对弱视的治愈评价应以3年以上为宜。
综上所述，本文对儿童屈光性弱视采用传统遮盖法治疗，有效率为9 6．7％，治愈率为7 3．1％，效果满意。其疗效与屈光不正程度、弱视的程度及性质、注’视性质、开始戴镜的年龄及戴镜时间等多种因素有关，采用传统遮盖法对儿童屈光性弱视、特别是在儿童视觉发育的关键期及敏感期间进行治疗，目前仍是一种高效、简单、经济、实用的好方法
二、重度弱视与遮盖　Holmes等[ 2 ]在175例7岁以下视力在0.05-0.2的重度弱视患者中比较了6h遮盖和全天遮盖的治疗效果,结果发现对于3～7岁重度弱视的儿童,采用6 h遮盖和采用全天遮盖在治疗4个月时得到的效果是相近的, 6 h组的视力比基础视力提高了4.8 行,全遮盖组的则提高了4.7行。
三、中度弱视与遮盖　Pediatric eye dsease investi2
gator goup ( PED IG) [ 3 ]通过对209名视力在0. 2～0. 5
的3～7 岁中度弱视患儿的研究,发现对于基础视力在0. 2～0. 25的患者,在治疗刚开始的5周内遮盖时间越长视力提高越快,而基础视力在0. 3～0. 5的患者就没有这种效果。但是在6个月时,初始6 h遮盖与更长遮盖时间相比的视力提高程度是相似的。同时, Repka等[ 4 ]通过对相同年龄段的弱视儿童的研究也发现,配合1 h精细作业训练的2 h遮盖和6
h遮盖治疗的效果在4个月时是相同的,都平均提高了2. 4行。

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四、弱视治疗年龄与遮盖
人类视觉系统在出生后的有限期间对形觉剥夺产生敏感的反应,此期间称为敏感期,也是视觉发育的可塑期。从出生后几个月开始到6岁左右,也有学者认为可以一直延续至10岁。敏感期内的视觉经验极为重要,当这一关键的可塑期终止后,那么之前发生的视功能发育异常将不可逆转,这也是青少年与成人弱视患者视力难以得到提高的原因。通常认为开始治疗时患儿的年龄越小,对治疗的反应速度就越快,预后也越好。在斜视性弱视患者中,当在28～33月大时行全遮盖治疗,则有90%的人视力能获得提高,而当在12岁时开始同样治疗,得到提高的患者比例几乎为零。7岁以下是弱视治疗的最佳时期,为了评估7 ～17 岁患者弱视治疗的有效性,
Scheiman等[ 5 ]研究了49个中心的507例患者发现:对于7～12岁的儿童,即使弱视眼曾经接受过治疗,每日2～6 h的遮盖配合精细作业训练和阿托品治疗仍能提高视力;而13～17岁的患者,如果先前未接受过治疗,那么每日2～6 h的遮盖配合精细作业治疗还可以提高视力,但是如果以前接受过遮盖治疗,那么效果就微乎其微了。Mohan等[ 6 ]通过调查发现全遮盖能有效治疗11～15岁的弱视,并且大多数患者在有或没有维持治疗情况下的视力提高都能够保持。同样, Park等[ 7 ]也报道了16例9岁后开始遮盖治疗的成功病例。同时, PED IG[ 8 ]对66例10～18岁视力在0. 125～0. 5的患者行遮盖治疗,每日遮盖不小于2 h并且配合1 h精细作业治疗。2个月后发现, 66例患者中有18例(27%)患者的视力有2行以上提高,并且10～14岁和14～18岁患者的疗效相近,表明治疗年龄与遮盖治疗效果之间没有直接联系。同时Awan等[ 9 ]对52例弱视儿童的调查中也发现治疗的年龄并不影响视力结果。

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3　弱视类型与遮盖
弱视根据病因可分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性和先天性弱视。遮盖治疗适用于屈光参差性、斜视性及斜视2屈光参差复合性弱视。有证据表明斜视性弱视是一个分类上的不同,而且情况比屈光参差性弱视更严峻。考虑到这样的不同,大多数(尽管不是全部)研究在最好到最坏排序时都是依据初次就诊的视力和治疗后的结果,从屈光参差性弱视,屈光参差斜视复合型弱视到斜视性弱视依次排序,还有治疗后长期随访的退步最小到最大排序也是相同的。斜视2屈光参差性弱视与屈光参差性弱视相比,在相同程度的不平衡下,前者在若干视力测验的表现也更差。事实上,斜视性和复合型弱视多能比屈光参差性弱视在更早的年龄被发现,因此也就能更早的得到治疗,但是治疗结果仍然很差,这就加强了他们比单纯屈光参差性弱视情况更糟的观念。婴儿最初表现为内斜视,然后屈光参差不断发展,要比最初表现为屈光参差而斜视不断发展的结果更差,这支持斜视性弱视比屈光参差性弱视有更严重缺陷的观念。然而, ATS报道这3 种亚型的弱视在开始治疗后4个月[ 2, 10, 11 ] 、6个月[ 12 ]或者2 a[ 13 ]时的治疗反应没有差异。Arikan等[ 14 ]回顾了128例成功遮盖治疗的屈光参差性、斜视性和斜视2屈光参差复合性弱视患者之后也发现这3种亚型的弱视患者的视力提高是相近的。

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4　遮盖治疗与阿托品压抑治疗的比较
阿托品通过较为持久的散瞳作用使优势眼变得模糊,从而抑制了优势眼,于是弱视眼的功能得到了锻炼和加强。以往阿托品压抑疗法大多被认为是当遮盖疗法不能耐受时退一步的替代或者是作为遮盖疗法的维持和巩固疗法,最近,考虑到比遮盖疗法更高的依从性和更强的接受性,其作为一种主要的治疗方法引起人们的注意。为此PED IG[ 12 ]对419例视力在0. 2～0. 5的弱视患者进行多中心临床研究,患者被随机施以遮盖或者阿托品压抑治疗,最初的遮盖时间以患者平时的锻炼为依据,最少为6 h。5周后,每日遮盖时间增加到10 h或更多,患者的视力比阿托品压抑疗法的患者有了大幅提高。6 h时,阿托品和遮盖治疗组的视力都比开始治疗时提高了大约3行。遮盖组早期的视力提高更快,但是6个月后, 2组间视力的差异已没有临床意义。相关2组之间的效果也不随年龄、弱视病因以及基础视力的变化而变化。Holmes等[ 15 ]问卷调查了这419 例患者及其家庭的心理状况发尽管患者和家庭对遮盖治疗和阿托品治疗都能很好的耐受,但总体来说阿托品的接受程度更高一些。Repka 等[ 13 ]在对本研究的419名患儿随访2 a发现遮盖和阿托品治疗对3～7
岁的中度弱视患者的疗效几乎是相同的。结果表明,阿托品和遮盖都是对3～7岁弱视儿童的有效治疗手段。遮盖疗法有着快速提高视力的潜在优势并且可能在治疗结果上也有微弱的优势,而阿托品则在易于管理和容易接受等方面有潜在优势。

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5　遮盖治疗与精细行为训练
国内外学者普遍认为配合精细行为训练的遮盖治疗其治疗反应更加迅速,且治疗效果更好,但还没有随机对照和后续的长期随访来证实这一观点。Holmes等[ 16 ]进行了试验性研究以观察弱视儿童是否会执行规定的精细行为并且对精细行为训练的效果做一初步评价。64例3～7岁的弱视患者被随机施以配合精细行为训练的2 h遮盖和单纯的2 h遮
盖,结果发现被布置了精细行为训练的儿童进行了更多的精细行为,并且在4周的治疗后发现合并精细行为训练组的视力提高程度比单纯遮盖组的提高程度要大(前者2. 6行,后者1. 6行) ,但是这一视力提高程度的差异仅见于重度弱视,而在中度患者中没有发现。这一结果提示在遮盖时合并精细行为训练对于弱视治疗是有好处的,而其具体的作用则还需要正式随机的伴和不伴精细行为训练的遮盖治疗试验来加以证实。

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治疗停止后弱视的复发
弱视治愈后有较高的复发率。尽管遮盖或者阿托品压抑疗法对弱视治疗的效果已被肯定,但是几乎没有治疗停止后弱视复发的预期研究。Holmes等[ 17 ]对156例8岁以下成功治疗的斜视性或屈光参差性弱视患儿进行52周的随访发现,大约有1 /4成功治疗的患儿在治疗停止后的第1 a内出现复发。这一复发率在遮盖治疗与阿托品治疗的患者中是相似的,并且在治疗停止后的前13 周复发的危险更大。还有一些研究显示大约2 /3的斜视性或屈光参差性弱视患者在治疗结束后的4 a内视力能够维持或者得到提高[ 18, 19 ] 。对每日进行6 h或者更长时间遮盖的患儿,数据显示那些突然停止遮盖的患者比提前将遮盖量减为2 h然后停止遮盖的患者复发危险要更高。
综上所述,弱视遮盖治疗的效果受到多种因素的影响。而在治疗当中,这些因素又不是相互独立的,如一个弱视患者的治疗效果会同时受到弱视的程度、类型、开始治疗的年龄、治疗方案以及治疗终止方法的影响,所以在治疗中应综合考虑,针对影响疗效的各种因素合理设计治疗方案以取得更好的治疗效果。
参考文献
1.李小康等，眼科新进展　2 0 0 7年1月　第2 7卷　第1期
2.汪芳润，近视眼，上海医科大学出版社，1996，29
3.吴小影等中国实用眼科杂志 1998
4.徐广第，眼科屈光学，军事医学科学出版社2005年6月
5.李德胜，局部手术学杂志，2007，16卷。
6.刘家琪等，中华眼科杂志 1985 .21