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散瞳验光后是否要缩瞳验光？我的理解系列3-毛欣杰 叶良 原创 2016-03-24 毛欣杰 作者：毛欣杰 叶 良 单位：温州医科大学附属眼视光医院 昨天发了一文“怎么判断是不是近视？是假性近视吗？我的一点理解”后，最后留了一点问题就是“散瞳验光后是否要缩瞳验光？”今天来谈谈我的理解。 很多问题的所在都是由晶状体引起的，对晶状体呀是又爱又恨，通过它的形状变化引起屈光度数改变，实现变焦，而且速度极快。但是对它的变化规律又那么难捉摸，引起了一堆问题。 晶状体、悬韧带和睫状肌组成调节器官 先看看睫状肌，肌肉可以紧张，也可以放松，当看无穷远的时候睫状肌是放松的，但是不是最放松呢，不一定。通过主觉验光的雾视过程，给睫状肌按摩按摩，让它尽量放松（小瞳验光），还不行就用散瞳药睫状肌麻痹剂来把睫状肌麻倒，这时瘫成一滩泥的睫状肌最放松（散瞳验光）。慢慢的像是酒醒了的睫状肌受到散瞳药的作用越来越小，到最后药效都没了，肌肉又恢复一定的张力，此时的状态验光出来就是（缩瞳验光）。 好，关键点来了，麻痹的睫状肌在药效减少的过程是怎么一种情况，这种醒酒的过程大家都一样吗？不一样！外界的环境不一样，有的戴眼镜，有的不戴镜，有的有斜视，这里只讲不同屈光状态对醒酒过程的影响。 近视看远，调节是放松的，因为一调节更看不清楚。而远视眼看远不清，就会动用调节，一调节，远的物体就看清楚了，所以远视时不戴眼镜是有调节刺激和反应的。 近视眼睫状肌麻痹的恢复的过程没有受到调节刺激的影响，睫状肌的麻痹恢复是很正常的，药效过了，这时的状态就是很自然的状态，缩瞳后验个光，反映的是很放松的自然状态。这个缩瞳验光的结果就可以作为配镜处方最后的参考。 而远视眼呢，睫状肌麻痹的恢复的过程由于没戴眼镜，这时需要动用调节来看清楚，过程中不断受到调节刺激，睫状肌也做出反应。就像醒酒的过程受到外界的刺激后，脾气越来越激动，最后酒醒了，但因为受刺激发脾气，肌肉比自然状态更紧张了。所以远视眼的缩瞳验光结果往往会远视度数偏低，比实际的自然状态要更多的调节张力。这个度数不够准确，脾气还发着呢，还不算自然状态。那怎么办呢？解决的办法是还在睫状肌麻痹的状态时就给戴一副镜片，远视度数的，这样戴上以后看远时可以不用调节，睫状肌麻痹恢复的过程不受调节刺激的影响，恢复后的睫状肌就是出于自然的放松状态。所以远视眼散瞳后不缩瞳验光，而是在散瞳验光后就进行配镜。至少中高度远视散瞳后是可以直接配镜，而低度远视可选择缩瞳后配镜。 好，问题又来了，这时的散瞳验光后马上配镜配多少度数呢？ 如果我们用散瞳验光度数配镜，这叫对散光验光处方的全矫配镜，这时由于睫状肌逐渐恢复一定的张力，慢慢的晶状体屈光力逐渐增大，等药效过后，戴上眼镜后其实是变成近视的效果，还有近视。相当于近视的欠矫，还留有一定的近视，当然矫正视力也会不好。对调节性内斜视的病人就采取这样的配镜原则其实就是睫状肌麻痹后让戴上眼镜出于近视欠矫的状态，不会引起过多的调节性内斜视。需要指出的一点，这种配镜原则配镜后矫正视力不是最佳视力，要差一点，往往达不到1.0. 那怎么保证散瞳验光后马上配了眼镜后，等睫状肌麻痹恢复后，有了一定调节张力下视力是最佳的呢？一种办法，大家常用的办法，在散瞳验光处方的基础上减去一定的调节张力量，一般是+1.00～+1.50D，这个数值能保证睫状肌麻痹恢复后视力是最佳吗？不一定，因为每个人的调节张力量不一样，我只能找个我认为可能的度数，通过散瞳验光和小瞳验光的差值来选个度数，根据远视的度数来选个。各家有各家的经验，实际上都不准确，因为你是估计出来的。但由于这样误差不算大，能接受，所以远视眼可以在散瞳验光处方的基础上减去+1.00～+1.50D，作为配镜处方。 上述是简单的方法，临床个体具有复杂性，减去多少调节张力量需要个性化，可以参考1、弱视程度 2、散瞳检影度数和小瞳检影度数3、儿童年龄 4、眼位（这几项根据可相关的经验）。经验就可能有误差，可以要对缩瞳后需要进行必要的评估，是否合适而进行修正，评估的指标包括：1、瞳孔恢复后远近矫正视力 2、戴镜的远近眼位 3、弱视的疗效 4、双眼视觉功能相关的检查结果。如评估不合适，需要再次调整镜片度数。 所以散瞳验光直接配镜后的一个月的再次随访检查非常必要！ 难道远视眼的配镜处方就不能不估计出来，能更准确配镜吗？现提出一种方法供参考，可以讨论。散瞳验光后按照散瞳验光处方进行配镜，马上戴上，等3～4周阿托品药效过了，再次缩瞳验光，此时的验光结果更符合自然放松状态下，可能更准确。当然也可以按照上段的评估指标来评估是否合适。缺点是需要配两幅眼镜，其中一副镜片戴的时间很短。这种方法是不是可行，可以按照上段的评估指标来验证，如果有可能将散瞳直接配镜的方法和这种2次配镜的方法进行对照研究，比较比较，更有说服力。 需要注意的是，一些特殊的情况，如内斜视，临床常用的方法是散瞳后，按照散瞳验光的结果全矫配镜，戴镜要3～6月，即使远矫正视力下降也要坚持配戴，期间可以用阿托品散瞳来帮助孩子适应。 最后再多说一句，除了调节刺激和反应会影响缩瞳睫状肌麻痹恢复的过程，如果近视散瞳后缩瞳的这段时间过多过强的近距离用眼，双眼眼位异常的情况，一样会影响缩瞳验光的结果。 综上所述，配镜并不简单，没有掌握全面的眼科和视光学知识很难提供出合适的处方，因为有个性化的，有多因素影响的，有病理的，还有心理的因素，这些都符合医学的特性，真正做好一位合格的视光师需要且行且学习。 不好意思，写的有点繁琐，不知道表达清楚不。最后留一个问题：文中说远视眼散瞳验光配镜是全矫，可等缩瞳后又是近视欠矫？矛盾吗，下回分解。
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发表于 2017-7-15 20:12
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