四点灯在眼科临床的应用

胡家宝

人眼的视觉功能有光觉，色觉，形觉（视力），动觉（立体觉）和对比觉之分。长期以来所谓视功能的检查，均以查形觉（视力）为主，甚至是唯一。

    近年来由于社会发展，科学技术进步，视觉功能要求提高，很多医疗单位已逐步开展了立体视觉的检查。

    世界上不少国家早已将立体视觉列为就业前的检查，不具备良好立体觉的人在学习和就业上受到很大限制。我国在1986年,已由中华医学会眼科学会职业病学组,制定了视功能职业选择标准，也已将立体视觉列入标准。但到目前为止，立体视觉功能检查并不普及，在基层医疗单位尤其是与视功能不良患者接触最多的眼镜店,立体视功能的检查基本属于空白。究其原因：一是专业知识缺乏,但更主要的原因是尚无一个较简单实用，便于普及推广的检查方法。

    立体视觉功能属于双眼单视功能的最高级阶段。双眼单视功能可分为三个等级。一级同时视,二级融合视和三级立体视。在已开展双眼单视功能检查的单位也多为只查立体视，不查一级同时视和二级融合视。

    有少数医疗单位也查一级同时视和二级融合视,但只查三十三厘米处的近距离，和五米远处的远距离的同时视和融合视，不查这中间距离的同时视和融合视。根据作者的临床经验。这些检查均属于不完整的,不利于临床诊断和治疗。

        为了建立一套比较完整的双眼单视三级功能的检查,同时也便于基层医疗单位包括眼镜店在内均能普及运用，作者根据自己的临床经验、研究,设计了一套便于推广的检查方法，现介绍出来供大家参考。

检查设备为：

worth四点灯

数字化立体视觉检查图

    联合使用可以完整的检查从近距离、 到中间不同距离,到远距离的双眼单视三级功能。方法简单、利于操作。相对精确度很高，设备投资也很低，指导临床诊断、治疗有很好的实用价值。

        worth四点灯是一个有八十多年历史的检查设备,主要用来检查有无抑制,以确定一级同时视；有无复视，以确定二级融象功能，判断主眼的眼别和视网膜对应情况。

    如果从五米处开始,逐渐向近移到三十厘米处,投射角会从六点二分开始,逐步扩大到十九度六分,即投射部位从黄斑中心窝开始,逐步扩展到无杆体区域、中心窝、旁中心窝、黄斑部等全部黄斑区部位。

      worth四点灯的设计原理是基于红绿色的互补。色觉学认为当两种波长的颜色互为补色时两种颜色重叠时应为黑色。四孔灯就是根据这一原理设计的，

      worth四点灯检查面的四个圆孔形灯呈棱形排列，水平两个为绿色，垂直两个上方为红色下方为白色。检查时被检者戴上与检查面红绿色互为补色的红绿眼镜。一般按习惯右眼放红片,左眼放绿片。

     通过红片看检查面,把红灯和白灯均看成红色,而绿色则看不见；通过绿片看检查面,把绿灯和白灯均看成绿色,对红色则看不见。利用颜色互补这一现象,对两眼进行分离,从而判断两眼在分离情况下是否存在双眼单视的同时视和融 合视功能。

     通过红绿眼镜看检查面时可以看见呈多种形态排列的图形。判断的原则是只要被检者能同时看见红绿两种颜色的灯,就证明两眼在同时使用,证明有一级同时视功能。

     假如有任何一种颜色看不见，比如红色看不见,就说明眼前放红片的右眼处于抑制状态，没有一级同时视功能。如果在检查时被检者诉一时看不见红色,但另一时又看不见绿色,则说明被检者两眼成交替抑制状态，也无同时视功能。

设计检查面下面的白灯是用来作融合检查用的。假如被检者有一级同时视功能,那么两眼应均能同时看见下面的白灯，如果有融合功能,应融合成一个圆孔,无论是什么颜色。红、绿、白、黄、半边红半边绿均可，只要是看成一个圆孔,即总共看见四个孔就说明两个分别看到的白色圆孔融合成了一个圆孔，就说明有二级融合功能。

    如果看成五个孔，就说明两眼分别看到的白色圆孔，没有能融合成一个圆孔，即无二级融合功能。

    白色圆孔的另一个作用是判断主眼的眼别。判断标准也很简单，白灯所呈现的颜色就是主眼的颜色。如白灯成红色因为右眼前放的是红片即右眼为主眼。

    这里应注意一点,配戴绿色片的眼有容易被抑制的倾向，常被看成红色。所以用四孔灯检查确定主眼时,宜将红绿眼镜左右交换再做检查。

    在worth四点灯检查时要注意一个问题，当能同时看到红绿两种颜色四个灯时，只能说明有一级同时视和二级融合视功能。并不能说固视状态一定正常。因为斜视患者的异常角等于他觉斜视角时，即所谓调和性异常视网膜对应患者，也能看到如上图形。

    当看到右侧二个红灯、左侧三个绿灯、称之为同侧性复视﹙非交叉性复视﹚。此图如见于内斜视患者，说明为正常视网膜对应；如见于外斜视患者，说明为异常视网膜对应。

    当看到右侧三个绿灯、左侧二个红灯、称之为交叉性复视。此图如见于内斜视患者，说明为异常视网膜对应；如见于外斜视患者，说明为正常视网膜对应。

如果看图时发现 ：                                                   

           红灯在绿灯的下方，说明右眼“上斜”

           绿灯在红灯的下方，说明左眼“上斜”

           记住： “上斜”眼所见的图像在下方。

原  理：视网膜成分向空间投射有一定的方向性。黄斑中心凹向正前方投射，黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射。

需进行四孔灯检查的病例提示

1 .裸眼视力两眼相差三行及以上者

2 .矫正视力两眼相差三行及以上者

3 .电脑验光两眼度数相差2D及以上者

4 .配镜两眼度数相差2D及以上者

5 .弱视.斜视患者

四孔灯检查注意事项提示

1 .必须进行不同距离的检查.

2 .配镜度数的调整原则为越接近实际度数越好,有融合功能的距离越远越好                    

3 .注意检查不同距离时下面白色孔的红绿色变化,以确定不同距离时的主眼                     

4 .当两眼矫正视力无法平衡时以主眼视力 略好为宜

    以上简要的介绍并举例说明了四孔灯临床应用的重要作用。从中也可以看出早期检查从近到远不同距离的一级和二级功能的重要性。

   因为视觉学说告诉我们有三级功能者必有一级和二级功能，但有一级功能者不一定有二级功能。有一、二级功能者不一定有三级功能。因此,我们单查三级功能显然是不完整的,容易导致诊断上的错误，失去治疗机会。

我们知道双眼视力建立，和存在于大脑皮层及外侧膝状体的，一种对来自两眼刺激都有反应的双眼视细胞有关。但双眼视细胞是很敏感和脆弱的。它的发育成熟需要大致相等强度的双眼刺激，才能得到激活,开始发育。在关建时期得不到适合刺激的激活，就会变性消失，这样立体视觉就无从建立。

    四孔灯检查是一种相对精度很高的检查方法。早期对儿童进行不同距离的四孔灯检查能早期发现双眼单视功能存在的问题,并能具体客观的对患儿进行诊断处理，是一种很值得普及推广的检查方法。

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收藏了。

零夏摄氏度

图挂了额..不错,还是学习了