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什么才是散瞳验光的完整流程？
原创 2017-06-14
作者：温州医科大学附属眼视光医院 毛欣杰教授
现在有这样的一些现象：
有些医院来检查视力一律先进行散瞳
有些眼镜店由于没有使用散瞳药物的处方权，大放厥词：散瞳无用论、散瞳危害论
有些怕麻烦，验光都不散瞳
视光行业、眼镜行业对散瞳这事时有争吵、时有抱怨，客观的说，目前没有公认的一个大家都认可的标准，以往的有些习以为常的认识现在看起来并不一定正确，南方有南方的做法，北方有北方的做法，旧人有旧办法，新人有新办法。这个问题也很值得思辨，也值得达成一些共识。
为什么很多人对医院里的散瞳有这么大意见？
一方面,散瞳药目前还是处方药的属性，现有的验光员、验光技师没有处方权。验光员和验光技师的人数不少，比眼科医生多很多，至今也没有形成一个统一的强大阵营，有组织有计划的为自己的散瞳药物使用权进行争取。美国的视光师（Optometry Doctor, OD）在很多州的执业是有散瞳药物处方权的，这个处方权也不是一开始就有的，打铁还需自身硬，也是视光师在加强自己本身的专业水平，有系统的视光学教育，有严格的执照考试，有必须的继续教育学分，有统一的行业协会，不断争取才获得散瞳药的处方权。可以说，我国的验光员和验光技师没有形成强有力的领导组织前，只是些抱怨，甚至是些贬诋是取得不了散瞳药处方权的。
另一方面，医院系统的散瞳验光的有些做法不合理，也让人诟病。一刀切，来了都散瞳，没有目的性的散瞳，只按照年龄划分散瞳而不分屈光状态。教育上，因材施教最难，管理上，个性化的制度最难实施，一刀切的管理制度容易执行，原因无非是一能力不够，二怕麻烦。散瞳验光也是一样，一定是人性化，因人而实施的，用一刀切的方法也是体现上面两个原因。
我谈谈对散瞳验光流程的理解，不对的地方还请多指正。
散瞳的目的
为什么要散瞳？不是因为年龄小就要散瞳，也不是因为验不准确，验光的多种方法可以准确验出当时的屈光状态。散瞳的目的，是消除可放松的睫状肌紧张。这个睫状肌紧张是调节的起点，调节是对近物的反应过程，通过雾视和看着远处，让人眼的状态处于调节的起点状态，之后反应的才叫调节，之前的状态是睫状肌的紧张。只是这个睫状肌的紧张包涵了睫状肌的生理性张力和可消除的过度紧张两个部分，而我们散瞳验光的目的就是要消除两部分中的其中一个，可消除的过度近视，这是真正的目的。
散瞳的使用原则
不主张一刀切都散瞳才行，散瞳是有成本的。有几天时间看近不清是成本，用药出现多汗、面部潮红、体温升高等反应是成本，多次往返检查是成本，散瞳同样要考虑成本与产出，能通过物理性放松睫状肌方法解决问题的就不用药物散瞳，这是使用原则，首先肯定考虑雾视的方法，不行才考虑药物散瞳。很多情况用雾视的方法解决不了，原因1：一直存在过多的调节反应，如远视，进而出现内斜视等眼位异常原因2：不配合的儿童，雾视能做到，是不能配合看远原因3：弱视、矫正视力不佳考虑是否能通过药物散瞳来看看有否更好的矫正视力。这些问题的解决就是产出，产出和成本是否合理，合理就可以进行散瞳，不仅仅医生认为合理，也需要孩子的家长知情同意，知道散瞳的目的产出和可能要付出的成本。
散瞳的完整流程
散瞳不是简单的用了散瞳药就好了，不是点药水的行为，而是一个流程，五步。
1.小瞳验光和眼位
2.选择散瞳药物
3.散瞳并验光
4.药物药效消失过程管理
5.复瞳验光
第一步，小瞳验光和眼位检查
散瞳之前需要验光，要验出初始的屈光状态，并检查眼位。这步大家都知道，别忘了就行。
第二步，选择散瞳药物
药物选择考虑产出和“成本”，有效性是产出，不介意“成本”当然用阿托品比较好，睫状肌麻痹比较彻底，考虑“成本”，选择快速散瞳药，但产出效果有可能打折扣。
第三步，散瞳并验光
按照散瞳药物的使用方法进行滴眼药水，睫状肌麻痹的同时瞳孔也散大了，这时调节反应几乎没有，验光不受调节刺激的影响，度数一般比较容易测得，尤其是不太配合的儿童，即使没看着远处通过检影也能获得较准确的验光度数。
第四步，药效消失过程调节管理
这步骤常常被忽略掉，或操作不规范。为什么要做这步骤？是因为散瞳药麻痹睫状肌把睫状肌生理性张力和可放松的睫状肌紧张一起麻痹掉了，而在药物慢慢消失的过程中，我们希望睫状肌生理性张力自然能恢复之外，另一部分可放松的睫状肌紧张就不要恢复回来了，在这过程中过多的调节刺激引起的过度的调节反应都可能刺激这部分紧张又紧张起来，所以要进行管理。管理有两个方面：
1、保持雾视或正视状态，别出现近视过矫状态
2、尽量小和少调节刺激。
一方面，药物消失的过程，别高强度近距离用眼，不能长时间近距离用眼。
另一个方面，如何保持非近视过矫或远视欠矫状态呢，方法是远视眼散瞳后马上配镜，远视眼不马上配镜，意味着就算看远处也需要动用较大的调节，产生较大的调节反应，容易引起睫状肌过度紧张。可以按照散瞳验光度数全矫正配镜，随着药效消失，睫状肌张力恢复，戴镜的状态成了一定度数的雾视状态，也不容易刺激睫状肌紧张。如配镜度数是散瞳验光结果上减去+1.00D睫状肌生理张力的估计值，至少在药效消失过程中，没有出现过度的近视过矫状态，调节反应同步与调节刺激，也不容易刺激睫状肌过度紧张。
这步很关键，决定散瞳的目的能不能成功达到。
第五步，复瞳验光
在科学、有效的实施第三步调节管理后，一定要进行复瞳验光，这时候验光的度数是只有睫状肌生理性张力的度数，而可消除的睫状肌过度紧张已经科学的移除了。这时的复瞳验光度数可以修正散瞳验光直接配镜的估计度数。这个度数才是我们希望得到的度数，最具有处方参考的度数。一般阿托品散瞳后3周进行复瞳验光。
上述是五步才是完整的散瞳验光流程。每个视光师需要知道完整的流程，除非有些步骤难完成，或不需要做。
特殊情况有：
1、小孩太小了，真不配合，第一步和第五步完全测不准确，这时重点做第二、三、四步就可以了，第一步可以尝试做，大致了解下屈光状态，然后散瞳，在散瞳验光的基础上加上睫状肌生理张力的估计值直接配镜，第五步，可以尝试做。（本文都先讲调节的因素的一般原则，眼位和弱视的特殊原则不在此讨论）
2、近视眼，散瞳后还是近视眼，不配镜就是雾视状态，可不用第四步的直接配镜，而是不配镜，等第五步复瞳验光后再配镜。
3、近视眼，散瞳验光度数和之前的小瞳验光度数差不多，在1.00D之内，可以直接按照小瞳验光度数配镜。因为差距在1.00D以内，可以认为都是睫状肌生理性张力量，而没有过度的睫状肌紧张。
4、近视眼，散瞳验光后是远视眼，而且度数较高，也需要五个步骤都完成。
小结下，一句话，散瞳验光是有完整流程的，也需要流程管理。
有补充的，或不同意见请文后留言，一起思辨。
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发表于 2017-6-15 10:16
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发表于 2017-6-15 11:42
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