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胡家宝

屈光参差眼的配镜原则
人眼在青少年时期不稳定，易变化，可塑性强，是屈光参差眼形成的主要时期，也是控制和消减屈光参差的关键时期，因此在配镜验光时，不仅要矫正屈光不正提高视力和减少视疲劳，同时要考虑屈光发展的方向，预防近视的产生和发展，使远视眼度数逐步减少，控制和缩小屈光参差，预防交替视力、斜视和弱视的形成，保持和建立双眼视力和立体视觉，提高视觉质量。
双眼屈光缺陷（不正）的程度不同称为屈光参差。屈光参差的程度大于2.50度时，配普通框架眼镜完全矫正以后，凹透镜和凸透镜产生的象差,可能使双眼视力比单眼视力差，会产生复视（人们常说的重影、双影、模糊），视疲劳严重。因此屈光参差眼配眼镜需要特殊规则:不仅要配特殊的远用眼镜，而且要配特殊的近用眼镜。
    远用眼镜处方原则：
    1.双眼均为近视眼。单眼矫正视力都可以达到1.0(5.0)以上,配远用眼镜时 如果双眼不出现复视，可以完全矫正。若出现复视，应适当减少(最多可以减2.50D)高度眼的度数。低度眼不减度数，完全矫正。使双眼视力避免复视，保持一定的立体视觉，正常眼位（防止斜视），防止高度眼度数进一步发展。如果高度眼最高矫正视力低于0.2,可以将高度眼度数减到与低度眼相同。使左右镜片厚度、重量相等，配戴美观舒适。如果屈光参差太大，立体视觉太差，无法完成某些需要精确定位的工作（如开车、打球、外科手术......）,应当配隐形眼镜。或给高度近视眼配隐形眼镜，矫正屈光参差部分近视度，用框架眼镜矫正双眼其余部分近视度。同样不会产生复视。恢复良好的立体视觉。
    2.一眼近视另一眼正视（无屈光不正眼）。对近视眼尽量矫正提高视力，只要不产生复视，配远用眼镜，形成好的双眼视力有利于保持和建立立体视觉和正常的眼位，防止形成交替视力，丧失立体视觉。如果生活和工作需要长时间近用眼，应当及时配近用眼镜，防止屈光参差进一步扩大。近视眼配隐形眼镜，可以完全矫正，远、近视力正常，不会产生复视。
    3.一眼近视另一眼为远视。如果单眼矫正视力都可以达到1.0以上，配远用眼镜时，远视眼应完全矫正，近视眼适当（不完全）矫正。使双眼视力不低于单眼视力，防止儿童远视眼弱视和斜视，立体视觉正常，避免形成双眼交替视力。如果远视眼矫正视力低于0.8，双眼完全矫正后，双眼视力不低于近视眼视力，应完全矫正。若双眼已经形成交替视力，应不完全矫正近视眼,使近视眼不在发展。
    4.双眼均为远视眼。如果双眼矫正视力接近，双眼视力不低于单眼视力，可以完全矫正。否则应提高低度眼矫正度数（产生轻度近视视觉），降低低度眼视力，消除复视。如果高度眼矫正视力明显低于低度眼，且低于0.2，应降低高度眼镜片度数2.50度，使高度眼不起作用，双眼度数接近，使远用眼镜配戴美观舒适。
    5.一眼正视，一眼远视。远视眼完全矫正后，如果双眼视力高于单眼视力，应完全矫正。如果双眼视力低于单眼视力，远视眼可以不矫正（不可以低度矫正，防止视疲劳）；如果远视眼矫正视力高于0.8应完全矫正，给正视眼加度数，使正视眼形成轻度近视视觉，双眼视力和立体视觉正常。防止远视眼形成废用性弱视和斜视。
    6.双眼散光度屈光参差。完全矫正（个别情况例外）。
    近用眼镜处方原则：(近用眼镜一般原则之外的原则)
    一、双眼近视：为了防止近视度进一步发展，屈光参差进一步扩大，减少视疲劳，双眼完全矫正后等值下加。若低度眼不足1.5度，可以不等值下加。
    二、双眼远视：完全矫正后等值下加。如果一只眼视力很差，只要有光感，也要正常下加，防止产生视疲劳及症状。

胡家宝

什么是屈光参差？
答：两眼屈光度相差大于2.00D（二百度）以上称屈光参差。屈光参差，如不及时矫正，度数高的眼会发生弱视，因此早期发现并早期矫正屈光参差是很重要的。

胡家宝

屈光参差患者的视力如何?

由于屈光参差患者双眼屈光程度不同，因此，屈光参差的视力表分为三种：
  
    (1)双眼视力：一般轻度屈光参差，在视网膜上的影像相差小于5％，可通过调节将影像融合，达到立体视觉。
  
    (2)交替性视力：对于高度屈光参差并且双眼视力均正常的情况，一般患者用一眼看。如一眼正视或轻度远视，而另一眼近视，则患者用远视眼看远目标，用近视眼做近距离工作，这样感觉很舒服，但无立体视觉。
  
    (3)单侧视力：若患者一眼视力很差，已无融合视力，完全依靠健眼，因此，视力较差的一侧物像常被抑制，以致该眼长期废置不用，最后导致弱视和废用性外斜视。

胡家宝

屈光参差性弱视知识
由于两眼屈光参差较大，在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大，融合困难，脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象，日久发生弱视。这种弱视是功能性的，经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。

胡家宝

什么是屈光参差性弱视？
屈光参差性弱视并无斜视，而是一眼有远视或散光，视物模糊，致使屈光不正侧眼弱视，由于无外观改变，常在入学或平时体检中发现，幼儿有时在家中由于用单眼看挂历或钟表而被发现。

    治疗上先纠正屈光不正，再挡住健眼训练病眼。方法简单但须家长协力配合，小孩不容易坚持。但如果儿童时期不治愈至成年，健眼会患多种疾病，故家长必须努力协助。

胡家宝

屈光参差及其详细分类
屈光参差  anisometropia(An)  又称屈光不等。双眼屈光状态不相等，不论屈光的性质或屈光不正度数的不同，均称屈光参差。一般两眼屈光度相差≥3.00D。如右眼＋2.00DS，左眼－2.00DS；右眼＋2.00DS，左眼＋350DS；右眼＋3.00 DS，左眼－3.00DCA×180°；如一眼正视另眼屈光不正，或两眼均有屈光不正，但度数不等，或一眼为近视性屈光不正，而另眼为远视屈光不正。其症状：视力障碍可出现单眼视，而另眼出现废用性弱视及外斜，尤其小儿最多见，影响双眼单视尤其相差2.50D以上者。交替视：在不同情况下，可分使用不同注视眼。视疲劳：屈光参差超过3.00D以上者，常出现眼疲劳、头痛、头晕、失明等症状。

    屈光参差分类  屈光参差临床上一般分为两大类：1.从属光参差的类型分为：(1)单纯性屈光参差：①单纯远视性屈光参差；②单纯近视性屈光参差；③单纯散光性屈光参差。(2)复性屈光参差：①复性远视参差；②复性近视参差；③复性散光参差；④混合性屈光参差。2.按引起屈光参差原因分为：(1)发育性屈光参差；(2)继发性屈光参差。

    单纯性屈光参差  simple anisometropia  又称绝对性屈光不等。即一眼为正视，另一眼为近视或远视、散光者，包括单纯近视参差、单纯远视参差、单纯散光性参，差。

    单纯性近视参差  simple myopic anisometropia  又称单纯近视性屈光参差。即一眼为正视，而另一眼为近视者。如右眼1.0，左眼－2.50DS；右眼－3.00DS，左眼1.O。

    单纯远视参差  simple hypertropic anisometropia  又称单纯远视性屈光参差。即一眼为正视，另一眼为远视者。如右眼1.0，左眼＋3.00DS；右眼＋4.00D，左眼1.0。

    单纯性散光参差  simple astigmatic anisometropia  即一眼为正视，另一眼有散光(近视散光或远视散光)。如右眼1.O，左眼－2.00DCA×90°；右眼＋1.00DCA×180°，左眼1.0。

    复性屈光参差  compound anisometropia  又称相对性屈光不等。即两眼均为远视、近视或散光，但程度不同者。包括复性远视参差、复性近视参差、复性散光性参差。

    复性远视参差  compound hypermetropic anisometropia  又称复性远视性屈光参差。即两眼均为远视，但相差过大者。如右眼＋1.00DS，左眼＋4.00DS；右眼＋3.50DS，左眼＋1.00DS。

    复性散光参差  compound astigmatic anisometropia  即两眼为性质相同的散光，但程度不同。如右眼＋1.00DCAX90°，左眼＋2.00DCA×180°；右眼－1.50 DCA×135°，左眼－3.00DCA×45°。

    混合性屈光参差  mixed anisometropia  即一眼为远视，另一眼为近视，或一眼为近视，另一眼为单纯性散光。如右眼＋2.00DS，左眼－1.00DS；右眼－2.00DS，左眼＋1.75DSX90°。

    混合性散光参差  mixed astigmatic anisometropia  即两眼分别具有不同性质不同度数及轴向的散光。如右－2.00DCA×90°，左＋1.00DCA×180°；右眼＋1.75DCA×180°，左眼－2.00DCA×90°。

    垂直(子午线)性屈光参差  vertical anisometropia  在90°子午线上的屈光力不等者。

    相对性屈光参差  relative anisometropia  在调节状态下两眼所出现的屈光度不等。

    发育性屈光参差  development anisometropia  由两侧眼球发育程度不等引起的双眼屈光度大于3D者，包括远视的消退、近视的发展或先天性疾病引起的屈光参差。例如Duane氏综合征。

   继发性屈光参差  secondary anisometropia  一眼或两眼因手术、外伤、疾病后引起的屈光参差。如单眼晶状体摘除术后；一眼挫伤性远视或近视等均可出现屈光参差。

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屈光参差概述诊断及治疗
概述:
    屈光参差是指两眼屈光度相差２个屈光度以下轻度的屈光参差无临床意义。如果屈光参差超过２．５ｄ以上则因两眼视网膜物像大小不等而引起融合困难，破坏了双眼单视，严重的屈光参差病例可因不用或主动抑制屈光不正严重的眼而导致弱视。更严重者可出现弱视性斜视，即使戴镜后仍不能保持立体视觉。 有屈光参差的病人，一定要散瞳验光，检查配适宜度数眼镜，如果屈光参差较重者应配角膜接触镜或做角膜屈光手术治疗。

临床表现:
    1.轻度者较常见，无明显症状。

    2.屈光参差悬殊者双眼单视功能消失或用一眼看近，另一眼看远而无不适感或仅用视力好的眼，视力差的眼的物像被抑制，久之则渐成弱视或斜视。

诊断依据:
    1.经过散瞳验光两眼屈光度或屈光性质不同，度数大于２个屈光度以上。

    2.有弱视或斜视。

治疗原则:
    1.充分散瞳验光：尽量充分矫正并经常戴镜，但必须戴镜后无不适感及能双眼单视，如充分矫正后患者不能适应，则屈光不正程度低的一眼充分矫正，程度高的眼部分矫正，尽量提高该眼视力，且又感配戴眼镜舒适。

    2.有眼肌不平衡者，可试用棱镜矫正。

    3.屈光参差过于悬殊者应配戴角膜接触镜。

    4.儿童应充分矫正，有弱视者应行弱视治疗。

    5.２０岁以上可考虑角膜屈光手术治疗。

用药原则:
    1.凡是有屈光参差患者一律要散瞳验光。

    2.七岁以前患者用１％阿托品散瞳验光，但防止阿托品中毒，用药时要压迫泪囊区，万一面色潮红、口干，请多饮温开水即可。

辅助检查:
    一般要充分散瞳验光检查，瞭解两眼屈光度及屈光性质后，配适宜眼镜。

疗效评价:
    1.治愈： (1)屈光参差矫正后视力≥１．０； (2)视疲劳症状消失，恢复两眼单视。

    2.好转：矫正视力有增进，但症状略减轻。

    3.未愈：屈光参差不能通过镜片矫正，或戴角膜镜视力也无提高。

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屈光参差的临床表现和治疗
一个人的两只眼睛屈光状态不等时，称为屈光参差（anisometropia）。屈光参差是眼疲劳的重要原因之一，轻微的屈光参差是极普遍的现象。

     一、屈光参差的分类

    （一）从屈光参差的类型分为：

    1、一眼为正视，另一为非正视眼，包括近视、远视、散光。2、两眼均为非正视眼，但程度不等。又可再分为近视性、远视性、散光性及混合性屈光参差（包括球面镜及柱镜称混合性屈光参差）。

    （二）按引起屈光参差的原因分为：

    1、发育性屈光参差，由两侧眼球发育程度不等引起，包括远视的消退、近视的发展或先天性疾病引起的屈光参差（如Duane氏综合症）。2、继发性屈光参差：一眼或两眼因手术、外伤、疾病后引起的屈光参差。

    二、屈光参差的原因

    （一）远视的消退：

       1、由眼轴发育不平衡引起屈光参差：出生时，平均眼轴长为17.9mm，但角膜和晶状体有较强屈光力（即曲率半径较小），这时的平均屈光不正为远视+1.5D,在3岁时，眼轴长为23mm,屈光不正为远视+2.0D，从3~14岁，眼轴长只增加1mm，但伴随角膜和晶状体变扁平，使屈光力和眼轴长之间获得脆弱的平衡，在小孩眼轴增长过程不平衡，即引起屈光参差。2、远视的小孩，由於年龄增长，眼轴长增加，远视有消退的趋势，如果两眼远视消退不平衡，引起屈光参差。
       （二）近视的增加：不论是先天性高度近视或后天获得的普通近视，在近视加深过程，两眼发展不平衡。
       （三）由外伤、手术、疾病等引起：外伤主要是穿孔性外伤或不太严重的化学伤后引起的疤痕；手术主要是白内障摘除；疾病以角膜溃疡，特别是树枝状角膜溃疡或眼底病，如黄斑水肿等常引起较明显的屈光参差。经过计算，平行光线照射在原为正视眼的无晶体眼球上，结像在角膜后31mm处，说明该眼失去约10.00D的凸透镜。
       （四）某些先天性疾病，如Duane氏综合症，该综合症病侧的眼球轴长常较另一侧眼球短，一般短1.5mm左右。
                           三、屈光参差的症状
       （一）双眼视觉：存在轻微的屈光参差者，多数人得到双眼视觉，但屈光参差最高不能超过6D，越此数值便不能产生双眼视觉。Carlton和Madigan认为，两眼存在0.25D的屈光参差时，则在两眼视网膜上的影像差为0.5%，我们能忍受的两眼视网膜最大的影像差为5%，超过此数值，则发生双眼影像融合的困难。具有屈光参差的两眼注视目标时，运用相同度数的调节力，因此，两眼中永远有一只眼的视力是模糊不清的，病人在不自觉中将模湖不清的网膜影像加以抑制，这样，可造成所谓交替视力。
       （二）交替视力：它是当两只眼的视力敏感度不过于低时才有可能产生的现象。如一眼正视或轻度远视，而另一眼为轻度近视，这种病人在看远时，习惯地用正视或轻度远视的眼，看近时用近视的眼，两眼担负不同的功能。具有交替视力的人很少使用调节，因而少有眼疲劳症状。如果两眼屈光参差太大，不论看远或看近，只能用视力好的眼，成为单眼视力。
       （三）单眼视力：在两眼中仅能使用视力敏感度高的一眼，另一眼被抑制废用，进而产生废用性弱视。为了避免或补救屈光不正度数高的眼球不致发生弱视，必须及早将其屈光度加以矫正。
       （四）斜视：屈光参差本身不会引起斜视，提示周边融合的存在及其重要性，尽管两眼存在影像不等和像的清晰度不等，在一眼的中央区影像可被抑制和产生废用性弱视，但周边网膜仍保持融合能力，维持眼球处于正常眼位。如果屈光参差患者发生斜视，多数还有其他因素，如“好眼”，还有屈光不正或两眼间存在散光性屈光参差。在屈光参差显著时，屈光度高的一眼视敏度很低，视力模糊，并通常倾向弱视，此时如无适当的治疗，弱视的正好变得分离而成斜视；这种斜视在近视性屈光参差中更容易发生，临床上称为废用性斜视。近视性屈光参差引起的斜视常是单眼的，即属固定性斜视，视功能差的一眼发生外斜。

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（五）弱视：在1950年，Lyle声称屈光参差的深度和弱视程度是一致的,以后的研究否认了这观点，Helveston等人认为屈光参差的程度和弱视深度无关，但弱视深度和屈光参差出现的年龄却有一定的关系，屈光参差发生的年龄越小，弱视程度越深，所以,弱视是一个预防的问题。如屈光参差能在幼年得以矫正，则可维持有用的视力。如在屈光参差的同时存在斜视容易发生斜视，弱视程度也倾向较严重。在近视性屈光参差中发生弱视的可能性较少，其原因是屈光度高的一眼，在一定的近距离仍可得到清晰的影像，不致完全废用，此外，这种屈光参差发生的年龄常较晚。
       （六）近视性和远视性屈光参差的区别：1、在近视性屈光参差中两眼相同的视力矫正较远视性屈光参差普遍，不等的视力矫正在远视性屈光参差中更常见，两眼视力差值也更大。2、较好眼的视力矫正随屈光不正度数增加而减低，在远视性屈光参差，这种减低更明显。3、在近视性屈光参差中，较差的眼矫正视力随屈光不正度数的增加而降低，而且比对侧好眼下降梯度为大；在远视性屈光参差中，随屈光不正度数的增加，较差眼视力下降特别迅速，比近视性屈光参差的较差眼也较迅速，4、远视性屈光参差的平均矫正视力比近视性屈光参差差。
       （七）屈光参差与两眼影像不等的关系：两者可以同时存在，亦可单独存在，如矫正屈光参差的眼镜放在轴性屈光不正的眼的前焦平面时，网膜影像大小将和正视所得的相同（Knapp氏定律）。在下列屈光参差的病例中常出现影像不等的症状，如眼胀、头晕、视力疲劳甚至复视等。1、和屈光参差的度数有关，小于1D的屈光参差约25%的人出现影像不等症状，屈光参差为1~2D时，50%病人出现影像不等症状，而屈光参差>2~3D，病人不易达双眼视觉，产生影像不等症状的可能性反而减少。一般说来，0.75~1.5%的影像差即有可能产生临床症状，在总人口中，约3~5%的人有临床上明显的影像不等症状。2、视网膜脱离手术成功后恢复视力出现的屈光参差，常发现影像不等症状。3、单眼无晶状体用接触镜矫正，有部分人出现影像不等症状。4、角膜伤口缝合或树枝角膜炎愈合后引起的散光，常引起急性影像不等的症状。5、黄斑水肿常引起急性影像不等症状。6、由於戴上或除去三棱镜后突然改变视网膜上的影像大小及形状，也可因戴一副新的眼镜，因屈光度数的改变引起网膜 影像大小的改变等常出现影像不等症状。影像不等症状和影像不等的程度有关，两眼影像差在1~5%，能产生假性空间定位，影像差小于2%，只发生空间关系的错误判断，影像差达到或超过2%时，立体视觉范围缩少，影像差大于5%时，产生复视或视觉抑制。
四、屈光参差的检查
       （一）验光：1、主觉验光，只作为粗略了解屈光参差的情况，对近视性屈光参差有一定的准确性，对远视或散光性屈光参差不准确，对小孩也不能应用，2、他觉验光，结果可靠准确，适用一切类型的屈光参差，唯手续较繁，对老年人扩瞳检影应特别注意青光眼的问题，一般人的他觉验光都采用扩瞳检影法。电脑验光的准确性较差，一般在3~4D范围内的屈光不正较准确，一般只作为筛选用。
       （二）仪器测量：1、角膜曲率计，可以准确地测出角膜的曲率半径。2、超声波检查，A型超声波能测量出眼球的轴长。3、利用Placido氐角膜盘或裂隙灯检查可以发现角膜疤痕。4、屈光参差计，目前很少采用。5、用带有方格子的眼底照相，把照片做成幻灯片再放出来，测量两眼格子的变化、大小来确定两眼影像大小的差别。
五、屈光参差的治疗

胡家宝

（一）屈光参差的治疗可以用眼镜、接触镜、人工晶体及矫正近视的各种角膜手术加以矫正，理论上应将全部屈光参差矫正，才能恢复两眼视觉，但在实际中需根据病人的屈光参差状况及我们所采用的方法合理解决。
       1、眼镜矫正：如果把眼镜放在眼前焦点平面上时，视网膜影像的大小和正视眼是一致的，这平面在角膜前15.7mm。实际上，眼镜很难准确放在这位置上，如果眼镜放在这平面更前的位置，则凸透镜在视网膜上的像是放大的，而凹透镜是缩小的，度数越高，差别越大。如果眼镜放在较前焦平面近角膜的位置，情况正好相反，所以眼镜的矫正只适用于矫正轻度屈光参差。对眼镜矫正的适应能力和年龄有关，12岁以下的小孩的调节力及适应力强，应尽可能及早将屈光参差全部矫正。成年人有2~4D的屈光参差者，也争取将其全部矫正，开始戴镜时，可能有些眼疲劳症状，几星期以后可以习惯，病人最终不能接受全部矫正时，应酌情减低度数，使病人戴镜无不适感。老年人矫正屈光参差应以能接受的最大度数为原则，一般不超过2D。
       2、接触镜矫正：利用角膜接触镜来矫正屈光参差比普通眼镜前进了一步，特别是厚度只有0.07mm或更薄的超薄型亲水软性接触镜问世后，使接触镜应用范围更广泛。由於接触镜只引起7%左右的物像放大，所以，接触镜能矫正两眼屈光度相差很大的屈光参差，对单眼无晶体引起的屈光参差，效果更称满意，这是普通眼镜所不能比拟的。目前，用接触镜矫正屈光参差，对下面三个问题仍未很好解决：（1）由於接触镜需每天早晨戴上，晚上取下，对老年人及小孩来说，使用起来就会遇到不少困难，尽管有人报告过超薄型的接触镜一次可连续戴用数周，但毕竟未被广泛推广。如病人自己能熟练地操作使用接触镜，则接触镜对矫正屈光参差是很理想的。（2）因高度散光引起的屈光参差，用接触镜矫正不理想，对软性角膜接触镜，球面镜度数可以较高，但柱镜相差的度数在2~3D以内的屈光参差较理想，对硬性角膜接触镜，柱镜的度也不宜超过3~4D。（3）使用接触镜最严重和最令人忧心的并发症是继发细菌感染，为了预防发生这种并发症，虽然作了不少努力，取得很大改进，但至今仍无法完全杜绝。
       3、人工晶体：只用于由单眼无晶体引起的屈光参差的矫正。经过33年的发展，人工晶体植入术已取得了重大进展，特别是后房人工晶体的良好效果，已吸引了不少眼科工作者从事这方面的研究，应该指出，人工晶体植入术的并发症是不能忽视的，所以，目前大量推广应用人工晶体尚存在不少困难。
       4、矫正近视的各种角膜手术，如放射状角膜切开术，角膜磨镶术等或与之相近似眼手术，也可以用来矫正屈光参差，不过，这些手术本身只能矫正低度的近视，而且手术操作复杂，技术要求很高，并发症较多，目前只在实验阶段，今后能否在临床推广应用，还需拭目以待。
       （二）对眼肌不平衡较严重但无斜视的屈光参差患者的矫正：这种病人在屈光参差矫正前，一眼视力良好，另一眼视力模糊，眼肌不平衡症状不发生或不发生主观感觉的不适。用眼镜或接触镜把屈光参差矫正后，视力敏感度增加，两眼对目标均能产生清晰的影像，眼肌不平衡的症状会表现出来，病人将感到不适或复视，如经过3个月左右的时间仍不能适应，可以先试用三棱镜来矫正复视如三棱镜仍不能克服复视，应同时作眼肌手术来矫正复视。
       （三）对存在斜视的屈光参差的矫正：首先应以手术矫正斜视，斜视矫正后如
无复视发生，再用眼镜或接触镜矫正屈光参差，如斜视手术后发生复视，经过一段时间适应，大部分病人的复视是可以消失的，如不消失，应处理好复视后再考虑屈光参差的矫正。