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本帖最后由 蓝南京 于 2009-7-20 22:36 编辑
透解AC/A以及临床上面的运用
AC/A是调节性集合和调节的比值的简称。测量的是患者在动态调节和调节静止状态下的调节性集合作用的改变量。AC/A值为每度的调节力能带动多少棱镜的调节性集合度数。正常值一般是3－5（棱镜每D）。测量AC/A比值对我们平时临床上科学的处理双眼视觉异常帮助甚大。
一．人眼常见的几种聚散类型：（下面把聚散统一简称为集合）
人眼常见的聚散类型有4种，
张力性集合，近感知性集合，调节性集合和融像性集合。
张力性集合代表眼球休息状态时候的生理位置，屈光不正矫正后，通常我们把看远的隐斜视的就是张力性集合。张力性集合过大，就导致内隐斜视，张力性集合过低，就导致外隐斜视。
近感知性集合是由于心里感知物体在近处而产生的一种集合现象，近感知性集合的刺激主要是空间深度觉的感知，其中包括视觉信息和听觉信息，而视觉信息在生活中占主导。
调节性集合：当物象落在黄斑中心后方时候，很自然需要动用调节，使物象变清晰。但是动用要调节之后，必然带来等量的集合刺激，中枢神经指挥双眼外直肌放松，内直肌紧张收缩，双眼往内转。这个就是简单的调节性集合的生理。这个也就是为什么很多高度远视的人为什么容易发生内斜视现象，然后带上矫正眼镜之后，内斜视消失。
融像性集合是当以上三种集合总量超过了该距离的集合需求或者低于该距离的集合需求时候，融像性聚散此时起到一个中和的作用，使四种集合总量刚好等于该距离的集合需求量。
二．AC/A的推导
AC/A是调节性集合和调节需求之比，说白了就是一个D的调节能产生多少棱镜度的调节性集合。
临床上，AC/A的测量就是为了分析调节性集合和双眼视觉异常的关系。而我们平时经常用到的就是计算性AC/A和梯度性AC/A。
1.
计算性AC/A
操作方法：首先远用屈光全部矫正，然后测量出看远的隐斜视和看近的隐斜视，然后直接套公式：PD(cm)+近距离（m）×（近距离隐斜视-远距离隐斜视）
比如说看远是隐斜视：-2棱镜度，看40cm距离时隐斜视：-6棱镜度，患者的PD＝6.4cm那么计算性AC/A＝6.4+0.4×（-4）＝4.8棱镜度/D
计算性AC/A的推导：
说直白了，计算性AC/A就是：在打破融合的状态下，（看近的眼球转动总量-张力性集合的量）/调节需求的量。
看近的眼球总转动量＝近距离聚散需求+近距离隐斜度数
所以由此推导出计算性AC/A＝（近距离聚散需求+近距离隐斜视-张力性集合）/调节需求
因为，然后近距离聚散需求＝PD（cm）/外物距离(m)
把上面的公式套进去可以又得出，计算性AC/A＝瞳距（CM）＋ 视近距离（M）× （近距离隐斜视－看远时隐斜视）
或者计算性AC/A＝瞳距（CM）＋ （近距离隐斜视－远距离隐斜视）/ 近距离调节需求。这两种形式。
计算性AC/A的优点：简单方便，可以把测量出来的隐斜视直接带进去，比起梯度性AC/A来，减少了球镜附加的影响，更好的减少了焦深对计算性AC/A测试值的影响。
缺点：受到近感知性集合的影响比较大，因为我们可以从推导方式看出，近感知性集合越大，测量出来的AC/A值也就越不真实。如果把近感知性集合和调节性集合统一称为近距离相关集合，那么我个人认为计算AC/A称之为近距离相关集合和调节的比值更为恰当些。因为计算性AC/A测量出来的不仅仅是一个调节性集合和调节的关系。
还有一个问题就是计算精度的问题了，因为理论上聚散需求＝PD（cm）/视标距离（m）。但是我们实际计算的有效距离应该是视标到眼球转动中心的距离，而上面换算的却是视标到眼镜的距离。而通常来讲，我们习惯认为眼镜到眼球转动中心的距离约等于2.7cm，所以计算性AC/A测量误差还是比较大点，除非用原始公式：近距离聚散需求+近距离隐斜视-张力性集合）/调节需求，才能相对更精确点。
2.
梯度性AC/A
梯度性AC/A操作方法：首先，我们在屈光状态足矫的前提下，先测量一个距离的隐斜视（隐斜视1），然后在不改变距离状态下，加上一个(+n)D或者（-n）D的球镜度再测量一次隐斜视（隐斜视2），然后直接套公式：梯度性AC/A＝（隐斜视1-隐斜视2）/（调节刺激1-调节刺激2）。也有人为了方便起见，直接把附加的球镜度设置为（+1）D然后直接测量梯度性AC/A=(隐斜视1)-(加+1.00DS的该距离隐斜视)。
梯度性AC/A公示的推导：
（眼球内转总量1－眼球内转总量2）/（调节刺激1－调节刺激2）
因为融合被打破，眼球内转总量＝张力性集合+近感知性集合+调节性集合
两次的隐斜视测量中，因为距离相等，所以近感知性集合和张力性集合不变，唯一改变的就是调节性集合，所以：眼球内转总量1－眼球内转总量2＝隐斜视1－隐斜视2。
这样得出梯度性AC/A＝（隐斜视1-隐斜视2）/（调节刺激1-调节刺激2）。
梯度性AC/A测量的优点：测量出来的AC/A值可以不受到近感知性集合的干扰，测量值理论上就是等于真实的调节性集合和调节之比。
梯度性AC/A测量的缺点：比较容易受到焦深的干扰，特别是当附加了负镜片的时候，患者比较难保持足够的调节使视标精确的成像于视网膜黄斑部，这样就容易加大误差。
改良方法：测量梯度性AC/A时候，看近的时候避免使用负镜片来刺激调节，可以直接用+1.00DS球镜来替代其他的球镜片。它的优点就是可以避免负球镜片带动起来的调节刺激难以放松。也可以防止过大度数的正球镜片对调节放松效果不理想。讲穿来就是尽量的减少镜片因素引起的调节刺激和调节反应相差过大。
AC/A测试要注意事项：
1.测量隐斜视环境不要太亮，免得检查数据受到焦深的影响，调节反应和调节刺激相差太悬殊。一般是调节反应低于调节刺激，测量出来的刺激性AC/A值比反应性AC/A值偏低。
2.视标上面的字要绝对看得清楚，以控制调节相对稳定。
3. 做梯度性AC/A测试时候，所增加的正镜片值不可以大于检查距离的远点，所增加的负镜片不应该使患者产生调节滞后，确保眼睛在明视范围内。
4.要严格的测量瞳距，包括远用的和近用的，不能不管近距离瞳距是多少就直接用综合验光仪上面的近用瞳距给被检者，因为综合验光仪上面的近用瞳距比较呆板。
综上所述，我认为计算性AC/A测量的不仅仅是调节性聚散和调节之比，里面还包括近感知性集合和调节刺激的关系，更确切地说这是测量近距离集合和调节刺激之比。按照概念上面来理解，我认为理论上用梯度性AC/A测试的才是真正的调节性集合和调节刺激之比，梯度性AC/A比较理想。
以上测量的操作方法都是刺激性AC/A法，还有一种是理论上被认为是更科学，更准确也是更麻烦的方法，那就是反应性AC/A。
三．反应性AC/A
反应性AC/A是测量调节性集合和调节反应之比。刺激性AC/A测量的是调节性集合和调节刺激之比，但是调节反映不等于调节刺激，一般都是调节滞后一点，所以说反应性AC/A测量比起刺激性AC/A测量要更科学。
下面简单的介绍反应性AC/A测量方法：
操作方法：
叮嘱被测者努力看清楚视标上面的字的前提下，测量隐斜视度数。然后在同等距离做动态剪影，观察调节反应是否等于调节刺激。在计算AC/A的时候，用调节反映量替代调节刺激量。
但是也有一个缺点，就是此时的调节反应量不见得一定等于测量隐斜视时候的调节反应量。
还有一种反应性AC/A测试就更麻烦一点，采用的是遮盖去遮盖加棱镜来测量隐斜视度数的同时做动态检影，观察到底调节反应如何。这种方法操作的优点是使隐斜视的测量和调节反应的测量是同步的，缺点是这个检查对操作者的素质要求比较高，主要是担心遮盖去遮盖的过程引起的隐斜视测量误差偏大，而且炒作起来也很麻烦，甚至需要一个助手。
例如：一个人看远度数以达到红绿平衡，看6米时隐斜视度数是-2棱镜BI，PD＝6.4cm，检查距离为40cm，在没有球镜片附加的前提下，此时的调节刺激是+2.50DS。该距离测量的隐斜视是+7棱镜BO，同时用客观动态检影发现是调节滞后0.5DS，那么按照理论上来说，用计算性AC/A公式计得出此时测量的反应性AC/A是6.4cm＋ （+7――2）/（2.50DS-0.5DS）＝10.9
因此，调节滞后将导致测量出来的刺激性梯度AC/A值高于反应AC/A偏，调节超前将导致刺激性AC/A值低于反应性AC/A。
三．AC/A在临床中的应用
在患者近感知性集合处于正常范围时，AC/A在临床上的应用（有弱视的患者除外）：
1.内隐斜视
内隐斜视根据看远和看近的斜视度，在临床上面通常分为三种情况，集合过度型，散开不足型，单纯内隐斜视型。
调节性集合过渡：看远轻微隐斜视，看近大度数内隐斜视。这类患者经常表现出看书看电脑时候头痛，甚至主诉复视。检查可以发现梯度性AC/A比较高，看近负相对聚散偏低。出现这样的症状和体征，我们首选的处理办法是近距离正镜附加，其次才是视觉训练，视觉训练的目的就是提高患者的近距离的负融像聚散功能，最后两者都不行的话才是手术治疗。此类患者没有特殊情况，一般不考虑棱镜治疗。
正镜附加可以通过这个公式来确定附加的度数：
正镜附加＝内隐斜视÷梯度性AC/A
这个原理也表明，有集合过度的患者佩戴渐进多焦点镜片才是比较明智的选择。
集合过度的屈光不正患者矫正原则：近视可以考虑稍微欠矫，远视考虑稍微过矫。以避免镜片因素导致的调节增加，引起调节性集合，促进集合过度症状。这个原理也表明，有集合过度的患者佩戴渐进多焦点镜片才是比较明智的选择。
散开不足：散开不足的特点是远距离较大的内隐斜视，近距离眼位正常或者轻微的隐斜视。这类患者和集合过度的症状有点相反，散开不足主要是在看远时候表现出来的头痛复视和头晕等等。检查可以发现梯度性AC/A偏低，看远的负相对聚散值偏低，正相对集合值偏低。出现这样的症状和体征，我们临床上首选的处理办法是底朝外棱镜，其次才选择视觉训练，最后两者都无效的话才考虑手术治疗。因为正镜附加和负镜附加对此类患者都起不到减少远距离内隐斜视的作用，所以没有特殊情况一般不考虑做渐进多焦点。
根据1：1规则，负相对集合的恢复值要大于或者等于内隐斜视值。所以1：1规则提示所需要的矫正棱镜度可以按照下面的公式计算：
BO棱镜＝（内隐斜视－负相对集合恢复值）/2
散开不足的屈光不正患者矫正原则：近视考虑足矫，切不可以过矫，远视考虑足矫，切不可以欠矫。以避免镜片因素导致的调节增加，增加调节性集合，促进集合过度症状。散开不足的患者佩戴渐进多焦点镜片对改善症状毫无帮助。
单纯内隐斜视：看远看近均有内隐斜视，而且度数相差不大。这类患者看远看近均有视觉疲劳症状，甚至复视。检查可以发现AC/A正常，远近距离的负相对集合范围比平常更低，正相对调节值偏低。出现这样的症状和体征，我们首先考虑的处理办法就是底朝外棱镜治疗，也可以考虑用近距离正镜附加，以改善看近疲劳的现象。其次再考虑视觉训练，要是上面的方法都行不通的话，只有考虑手术治疗了。
单纯内隐斜视伴有屈光不正患者的矫正原则：近视考虑轻微欠矫，切不可以过矫，远视考虑轻微过矫，切不可以欠矫。以避免镜片因素导致的调节增加，引起调节性集合，促进集合过度症状。单纯内隐斜视的患者可以考虑佩戴渐进多焦点镜片以改善近距离工作时候的视疲劳症状，但是对于看远的视疲劳现象，起不到改善作用。
2.外隐斜视
外隐斜视根据看远和看近的斜视度，在临床上也经常分为三种情况：散开过度，集合不足，单纯外隐斜视。
散开过度：
看远大度数外隐斜视，看近正常或者轻微的隐斜视。这类患者在看远时候，视疲劳现象更重，看近时，看近时无视疲劳现象。检查发现AC/A较高，远距离的正相对集合偏低。出现这样的症状和体征，我们首先考虑的处理办法是视觉训练，增加正融像性集合。其次考虑使用远距离底朝内棱镜和增加负镜，最后实在不行才考虑手术治疗。在调节足够的前提下增加负镜的原理是为了增加调节性集合来补偿看远时候的散开过度。但是这里还有一个问题就是因为此类型的AC/A值一般不会偏低，所以看近的时候也会因为增加了调节性集合可能看近出现内隐斜视或者内隐斜视增加。所以增加负镜来处理的话，应该要用渐进多焦点来配合，这样效果要更好。
散开过度伴有屈光不正患者的矫正原则：近视考虑足矫甚至稍微过矫，远视考虑足矫甚至轻微欠矫，此类型患者若是做渐进多焦点镜片，一般要考虑增加看远的负镜度数，这样才能起到比较好的效果。若是不增加负镜，直接做渐进多焦点镜片则不但无意义，而且有可能出现看近外隐斜视增加，视疲劳加重现象。
集合不足：看远隐斜视正常范围，看近出现较大度数的外隐斜视。这类患者在看近时侯视疲劳明显，严重时甚至出现复视。检查可以发现AC/A偏低，近距离正相对集合偏低，集合近点后退。出现这样症状和体征，我们首先考虑的处理办法是视觉训练，然后才考虑近距离底朝内棱镜或者增加近距离的负镜度数。上面的方法都不行才考虑手术治疗。在调节足够的前提下，增加看近的负镜目的是为了通过增加调节性集合来减少看近的外隐斜视，但是这类患者AC/A比较低，所以增加负镜也不见得能起到效果。
集合不足伴有屈光不正患者的矫正原则: 近视考虑足矫甚至稍微过矫，远视考虑足矫甚至轻微欠矫。此类型患者，切不可佩戴渐进多焦点镜片，因为本身看近外隐斜视就比较大，再加上因为正镜附加的外在因素，减少了本来就应该有的调节性集合，最后将导致看近外隐斜视增加，视疲劳加重现象。
单纯外隐斜视：看远和看近的外隐斜视都超过正常范围，而且两者度数相差不大。这类患者看远看近均有视疲劳现象，甚至产生视力模糊和复视。检查可以发现AC/A值在正常范围，正相对集合偏低，负相对调节结果也可能偏低，集合近点后退。治疗单纯外隐斜视首选方法是视觉训练，目的是让看远和看近的正融像聚散增加。
通过上面的叙述，我们知道近用光附加是有原则的。现在很多验光师根本不知道患者的眼位和调节的情况，就直接给学生做渐进多焦点镜片，还称之为健康镜片，简直是误人之极！害人之极！这样真的是有违邓老的“做眼镜，先做人”教诲！
AC/A测试在临床上运用广泛，对指导我们科学的配镜起着重要的作用。
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发表于 2009-7-19 23:26
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